肿瘤化疗患者留置PICC导管的规范化护理

凌秀珍 谢春霞 郭素萍

选择外周中心静脉导管（PICC）进行化疗是一种比较安全的方法，不仅可以减少患者频繁穿刺的痛苦，减少化学性静脉炎，提高舒适度和满意度，而且保留外周静脉导管可以使肿瘤化疗患者达到长期进行化疗的目的。因此，做好肿瘤化疗患者留置PICC导管的日常维护具有重要的意义。本科于2013年2月-2014年2月为76例肿瘤化疗患者留置PICC导管，并进行了日常规范化的维护护理，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例76例，男44例，女32例，年龄30~76岁，平均53岁，其中食管癌27例，鼻咽癌25例，肺癌10例，淋巴瘤6例，直肠癌8例，均无凝血功能异常，PICC导管保留时间为7~91 d，平均49 d。

1.2 材料及方法 PICC换药包一套（圆碗2个，小圆杯，棉签），无菌生理盐水，无菌手套，皮尺，20 mL注射器各2个，一次性治疗巾1块，弯盘1个，安尔碘消毒液，无菌透明敷料，丝绸胶布，可来福正压接头，中纱块1包。方法：手臂下垫治疗巾，撕除旧敷料，以穿刺点为中心，进行皮肤和导管的清洁、消毒，顺逆时针交替，2~3次，范围15 cm×15 cm，待干，以C型粘贴敷料固定导管。

2 结果

本组76例PICC置管患者接受置管后的日常生活指导、穿刺点和导管的规范化护理以及间歇期的护理，71例（93.4%）患者没有出现任何并发症，圆满完成化疗。5例（6.5%）患者发生并发症，其中出现穿刺点渗血1例，机械性静脉炎2例，静脉血栓1例。除发生静脉血栓的患者需要拔管重新置管外，其余经治疗和护理后都能完成全程化疗。

3 护理

3.1 心理护理 向患者及家属说明PICC导管换药的目的及重要性，使患者能主动配合。在与患者交谈时要态度和蔼，语气柔和，耐心解答患者提出的疑问，消除患者的顾虑及紧张情绪，获得患者的同意后再行PICC导管换药。

3.2 日常生活指导

3.2.1 活动指导 指导患者在置管后的第1天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合，避免置管侧肢体提重物，第2天指导和鼓励患者插管肢体握拳松拳活动：手握小球，做抓、松球动作，可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。适当活动手腕关节，避免穿刺侧肢长时间下垂。置管期间不能过度屈肘，避免负重、举高、大幅度外展动作，以防导管移位[1]。

3.2.2 穿衣指导 指导患者穿衣时应先穿置管侧肢体，脱衣时先脱置管侧肢体。并可取洗净（或新）的长筒丝袜约50 cm套在穿刺部位，利用其光滑性以利于穿脱衣服。切忌衣服袖口过紧，以免穿脱衣服时把导管带出。

3.2.3 淋浴指导 指导患者淋浴时避免把敷料弄湿。具体做法是：淋浴前先用小毛巾包裹，再用弹力网套包裹小毛巾，最后用三层保鲜膜将导管包裹严密，上下用胶布贴紧。淋浴时举高置管侧手臂或置管侧手拿花洒。淋浴后检查敷料有无浸湿，如有浸湿应及时通知护士进行更换。置管期间不能盆浴、泡澡[2]。

3.3 导管的维护

3.3.1 观察 （1）注意观察穿刺部位及周围有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。（2）注意置管手臂有无肿胀、硬结、感觉是否疼痛、胸痛或心慌。（3）导管是否有漏液或异常。（4）导管体外的长度有无变化。（5）敷料的干湿程度，有无渗血或出血等。

3.3.2 测定和记录臂围与外露导管的长度 进行导管维护时应定时测量臂围，与初始臂围进行比较，能及时发现水肿[3]。每次测量臂围都是穿刺点上10 cm，外露长度目测导管的刻度，导管外露长度有外移时不能再送入，有内进时应消毒后退回原来刻度，并在贴膜外注明日期、操作者及导管长度，认真填写导管维护单。

3.3.3 穿刺点皮肤的护理

3.3.3.1 更换敷料频率 导管置入24 h时后需做第1次敷料更换。此后每周1~2次定期更换。如穿刺点有渗血、敷料潮湿、卷边或松动时立即更换。穿刺点有感染时，增加更换敷料的次数。如对透明敷料过敏，可用纱布加网套或弹性绷带缠绕固定，但应相应缩短更换敷料的间隔时间，一般48 h更换一次。更换敷料操作过程中严格执行无菌技术操作。

3.3.3.2 撕除敷料的方法 用0°角或180°角撕除手法，顺着毛发生长的方向撕除，以免导管脱出。操作者一手固定导管的接头，另一手将敷料由下而上撕下。对于旧敷料粘贴比较紧时，可用胶布粘卷起敷料一边。撕除旧敷料后，用洗必泰快速手消毒剂清洁手。

3.3.3.3 消毒皮肤的方法 首先用酒精棉签清洁消毒皮肤，擦拭血迹、污渍或胶布痕迹。其次用碘伏棉签消毒皮肤3遍，以穿刺点为中心，由内向外顺时针旋转棉签擦拭消毒2次，逆时针再消毒1次，直径15 cm以上，自然待干。最后用洗必泰快速手消毒剂洗手，戴无菌手套更换新的敷料。

3.3.3.4 粘贴敷料的方法 粘贴敷料时采用无张力垂放（单手持膜）敷料，可避免减压套管对皮肤的切割作用，防止压疮发生。敷料中央对准穿刺点，贴膜区域无菌干燥。操作时捏导管突起，抚压整块敷料，然后边撕边框边按压。

3.3.4 导管的护理

3.3.4.1 固定的方法 用无菌免缝胶带固定导管接头处，再以蝶形交叉固定导管接头和正压接头，以免患者敷料松脱时，手臂用力过度而致导管脱出。

3.3.4.2 更换正压接头的方法 打开新的正压接头包装后，用生理盐水预冲排气。导管接口处用酒精棉片摩擦3遍，接新的正压接头。正压接头用纱布包裹，以免患者活动摩擦损坏接头。

3.3.4.3 保持静脉导管的通畅 每日检查导管固定是否妥当，有无打折，移动，松脱，随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴/min以上[4]，如滴速少于50滴/min时，提示导管阻塞。每次输液、给药前后均用生理盐水冲洗，无治疗时，每周用生理盐水冲管1次，以维持管道通畅。每次输注脂肪乳、血液制品、TPN、白蛋白等高粘性药物后，应立即取20 mL生理盐水冲管[5]。在连续输液情况下，应每12小时冲冼一次。告知患者在做CT等检查时勿让护士在导管内高压注射造影剂，不在置管侧手臂测量血压[6]。

3.3.4.4 保持管内正压 凡置管患者尽量用可来福正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流。封管时采用脉冲式正压封管法（即一推一停，使冲洗液在导管内形成小旋涡）。若患者使用肝素帽，先用20 mL注射器的生理盐水脉冲式冲管，不可使用10 mL以下的注射器[7]，再用生理盐水20 mL加肝素钠200 U正压封管，使之产生湍流，冲净导管，在注射液最后0.5 mL时边推活塞边撤注射器，以达到正压封管。

3.4 预防和护理并发症 PICC并发症包括穿刺点渗血、感染、导管破裂或断裂、机械性静脉炎、静脉血栓、堵管等，减少PICC并发症的发生，延长PICC导管的使用时间，是PICC治疗的目的。本组76例PICC置管中出现并发症有穿刺点渗血、机械性静脉炎、静脉血栓。

3.4.1 穿刺点渗血 多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。置管前要了解患者血常规结果及凝血功能。同时置管后做好宣教工作，避免不良因素发生。发现有渗血，勤换敷贴，勤加观察，以避免局部感染导致导管拔除。

3.4.2 机械性静脉炎 机械静脉炎属于急性无菌性炎症，通常发生于穿刺后48~72 h，该技术应用初期，发生率较高[8-9]。目前通过规范化维护，机械性静脉炎已较初期减少。预防机械性静脉炎可在置管后第2天起将湿（热）毛巾（温度约40度）放置在穿刺点上方约10 cm处：每次30 min，每天3次，持续3 d。湿热敷对组织的穿透力较强，通过热传导，促进深层组织血液循环，帮助炎症吸收[10]。介绍静脉炎的的预防方法，在穿刺点上方沿血管走向反复涂抹喜疗妥等药膏，静脉炎的发生可有效的减少[11]。

对发生机械性静脉炎的患者采取抬高患肢，促进静脉的回流，上臂用湿热敷24~72 h（建议每天4次，每次20 min，最好持续湿热敷）可缓解症状。

3.4.3 静脉血栓 因肿瘤患者血液呈高凝状态加之化疗药物和PICC置管的影响易导致静脉血栓的发生[12]，对于置管前患者血小板（PLT）>300×109/L时，尽量避免行PICC置管。若患者置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，即通知医生，行血管彩色多普勒超声检查。按医嘱予溶栓、抗凝治疗。每日测量患肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，做好记录，及时判断效果。注意抬高患肢，禁止热敷和按摩，防止一切使静脉压增高的因素，以免栓子脱落，引起肺栓塞[13]。

3.5 治疗间歇期或出院后的护理 因PICC导管留置的时间较长，很多患者要带管多次出入院，患者的健康教育及出院指导在PICC导管的留置使用过程中尤为重要[14]。应向患者强调长期带管的重要性。向患者详细讲解导管维护的注意事项，带管期间保证敷料粘贴牢固，防止导管脱出，保持局部清洁干燥，防止感染。每周来院1~2次进行冲管、换敷料等维护，如不便来院者，应开好门诊医嘱，让其定时到当地医院、卫生院换药，若局部有红肿痛、渗出等异常情况及时去医院处理。

3.6 拔管护理 拔管时让患者处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角，在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况，然后轻柔用力均匀地缓慢将导管拔出， 遇阻力时可嘱患者放松，或局部肢体热敷15~30 min后缓缓拔出[15]。导管完全拔出后，按压导管入口处5 min，如没有出血迹象，用透明敷料和小纱块贴于出口处，防止血栓。透明敷料和小纱块24~48 h后取下。嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血[16]。无检查导管的长度、完整性与插管时记录是否完全一致，必要时做细菌培养。

4 总结

在肿瘤化疗患者PICC导管的日常维护中，护士要以高度的责任心，对患者做好耐心细致的日常生活指导，在操作中严格遵守操作规程，掌握正确的更换和撕贴敷料的方法，消毒皮肤的方法，细心观察穿刺部位和妥善固定导管，定期测量臂围的大小，保持导管的通畅和保持管内正压的方法，认真填写维护记录和交接班，指导患者出院后定期返院维护等护理，从而延长PICC导管的寿命，减少并发症的发生，减轻患者痛苦，保证患者安全，减少经济负担和保护外周血管的目的，提高护理质量，从而保证患者整个化疗过程顺利完成，提升患者满意度，以及提高患者的生存质量。

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