61例住院患者死亡的案例分析

刘淑娟 谢宪平

本院为专科医院，精神疾病患有各系统疾病即合并症时，需转院或会诊治疗，在治疗精神疾病过程中抗精神病药物发挥双刃剑作用，即有抗精神病作用，同时也有相应的副反应，其副作用从中枢到外周，广泛而复杂。为了对此深入了解，以指导临床安全用药，笔者对本院20年来在院内突发死亡病案进行临床分析。

1 资料与方法

调查本院1995年7月1日-2014年6月30日精神科全部死亡病例为研究对象，所有病例均符合CCMD-2和CCMD-3各种精神疾病的诊断标准；智能检查均无障碍；对死亡原因进行临床分析。

自1995年7月1日-2014年6月30日20年中，本院出院的精神疾病患者病例共计12 213例，其中各种死亡病例61例，精神科住院死亡率4.99‰。

出院死亡病例61例中，在院内死亡为42例，占3.44‰，在院外死亡为19例，占1.56‰。在院内死亡病例中，男32例，女10例，年龄25~77岁，平均53岁；病程1年以内4例，占9.52%，1~5年3例，占7.14%，6~10年3例，占7.14%，11~15年7例，占16.67%，16~20年8例，占19.05%，21年以上16例，占38.10%。疾病分类：精神分裂症32例，占76.19%，双相障碍—抑郁发作1例，占2.38%，酒精中毒所致精神障碍3例，占7.14%；器质性疾病所致精神障碍6例，占14.28%。

死亡原因：突发性疾病死亡31例，占73.81%，其中心脏疾病猝死12例，占28.57%（包括肺栓塞1例），男9例，女3例，平均年龄50.5岁（42~76岁）。诊断器质性精神障碍2例，精神分裂症10例。只有1例服用新型抗精神病药物外，其余均服用传统抗精神病药物治疗，单一用药8例，两种合并药4例，用药有利培酮4 mg/d，氯氮平250~500 mg/d，氯丙嗪300~500 mg/d，奋乃静20~50 mg/d，舒必利500~1000 mg/d，阿普唑伦0.8 mg/d。器质性昏迷3例，占7.14%，衰竭死亡8例，占19.05%，感染性休克4例，占9.52%，各系统癌症死亡4例，占9.52%。噎食窒息6例，占14.29%，男4例，女2例，均服用传统抗精神病药物，用药有氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、地西泮。单一用药3例，两种合用3例，入院后2~6 d死亡3例，占7.14%，346~1299 d死亡3例，占7.14%，平均年龄45岁（36~62岁），诊断为精神分裂症4例，占9.52%，酒精中毒所致戒断综合征1例，占2.38%，器质性疾病所致精神障碍（物理因素所致精神障碍）1例，占2.38%。自杀死亡5例，占11.90%，其中自缢3例，占7.14%，割腕1例，占2.38%，坠楼1例，占2.38%。以2005年1月1日为界限，其前后10年间，在衰竭死亡及噎食窒息死亡的发生频率对比及噎食窒息的临床情况见表1和表2。

表1 不同时间与各种死亡原因比较 例

3 讨论

21世纪是脑科学时代，脑研究是21世纪生命科学的重大前沿课题，受到各政府和社会的高度重视。长期困扰人类的精神疾病，在基础理论和临床实践方面都有长足的发展。临床医师和护理人员需要继续学习，更新知识拓展眼界，不断总结经验教训，为了临床安全医疗和安全护理更上一层楼[1-2]。笔者总结近20年本院出院患者死亡病例分析，经过调查发现：住院精神患者院内死亡以31~50岁青壮年居多，病程长者居多。对院里范围内患者尤为注意发生猝死和自杀行为，本资料显示，住院精神患者院内死亡以突发性疾病死亡占28.57%（12/42），合并症衰竭死亡占19.05%（8/12），器质性昏迷占7.14%（3/42）；感染性休克占9.52%（4/42）；各系统癌症占9.52%（4/42），噎食窒息占14.29%（6/42），自杀窒息占11.90%（5/42）。

表2 不同时间与噎食窒息的比较及临床情况

多数学者认为猝死可能是指精神病药物引起的各种心律紊乱和传导阻所致[2]，所以，在药物治疗前和疗程中的心血管监护，以及临床医生对心脏病的处理十分重要，不易忽视，在抗精神病药物治疗过程中突发性死亡12例，其中肺栓塞1例，以氯氮平合并多虑平治疗过程中，病情波动，静滴氯丙嗪100 mg后，锥体外系出现，次日肺栓塞死亡。注意药物配伍禁忌，减少毒副作用。心脏病死亡者既往均无心脏病发作史，其中8例心电图显示：心肌供血不足或传导阻滞，定期复查心电图必要，更重要的是转入循环科治疗，后风险仍很大，需要与家属沟通，在精神科专科医院治疗有一定风险，让家属签字理解，若发生死亡，减少医患矛盾。8例衰竭死亡，与长期住院合并症多，主诉能力差，躯体疾病往往被精神症状所掩盖，专科医院条件有限，建议外院治疗，且家属不愿接患者到综合医院诊治，一拖再拖，导致衰竭死亡。以2005年1月1日为界，近年来随着医疗水平和安全意识的提高，合并症等疾病及时发现及时转院治疗，恢复后继续治疗精神疾病，无合并症衰竭死亡者见表1。各系统癌症死亡4例，家属拒绝到综合医院肿瘤科治疗。脑器质性昏迷3例中1例加用氯氮平50 mg后，第2天渐渐发现深睡、昏迷、死亡。氯氮平治疗在剂量不大的情况下发生，尤其在其他抗精神病药物过程中加用氯氮平时，提示对氯氮平应用指征还应从严掌握[3]，定期理化检查，同时考虑诊断及合并症的用药。非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神症状作用，而椎体外系副作用甚小。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性分裂症疗效优于其他抗精神药物而又开始在临床应用，需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期[4]。

抗精神病药物治疗以肌张力增高为主的锥体外系反应。本文导致噎食占14.29%，见表2，治疗用药氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、地西泮。均为传统抗精神病药物，其中单一用药3例，两种合用3例，以2005年1月1日为界，其前后10年间，噎食窒息有所增加，入院后2~6 d噎食窒息死亡3例，346~1299 d 3例，警示对新入院患者在短时间内药物剂量要控制，减少致命副作用的发生，减少死亡率[4-5]。有资料显示，国内抗精神病药物临床疗效、剂量与需要浓度的测定研究（舒良等）发现高剂量氟哌啶醇 [0.4 mg/（kg·d）]和低剂量 [0.15 mg/（kg·d）]临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料见表3，表明抗精神病药物的低剂量（如氟哌啶醇5 mg）基地神经节D2受体80%被阻断。这种低剂量以能在大部分患者身上产生抗精神病的作用。剂量加大可能增加镇静作用，但这同时副作用相应增加，特别是椎体外系副作用及其有关处理较费时的迟发型多动症。故国外有作者建议为进一步控制兴奋，可合并短期苯二氮 等药物控制兴奋[6]。注意病情改善时，切勿忘记3周内停用，以防药物依赖。21世纪的今天，经济状况允许情况下，尽可能应用新型抗精神病药更安全[7]。在单一用药和联合用药上，治疗精神分裂症应尽可能单一用药，疗效不满意可换用化学结构或作用机制不同的其他抗精神病药物，换用时应缓慢，即原来的要缓慢减量，同时缓慢增加新药的剂量。疗效不满意需要两药联用时，应当选择作用机制不同的药，且两种药物的剂量分别减低，控制总量，减少副作用减少死亡率[8]。

表3 若干抗精神病药物剂量和D2受体阻断情况

因各类精神疾患引起自杀者波多。文献报道人群中自杀行为与精神疾病有关的达23.0%~31.3%，居自杀原因第二位[9]。所以，笔者本着有意探索自杀的规律，总结经验教训，不断整改，寻求办法，完善预防自杀护理措施。同时发现疑点及时汇报医生，积极配合医生，仔细观察病情变化，患者的躯体不适主诉，药物不良反应，同时不放过药源性忧郁自杀。

在自杀死亡中，其中4例有的趁着女护士不方便，入厕时发生，有的放松警惕外出时发生，有的趁陪护打饭或洗碗时发生，给人感觉突然，防不胜防。回想当初，患者高度警惕，密切注意护士和陪护人动向，一旦离开视线，立刻采取措施而发生不测[10-12]。所以，夜班值宿人员，须详细了解病情，严密观察有自杀观念或行为的患者，密切观察注意患者病情波动和心理动态。积极配合医生的治疗，直至症状缓解，切勿掉以轻心。同时做到不规律避免患者摸清规律，趁机采取自杀行为。

不放过任何一个环节，细微改变的观察与评估，正如Sletton[13]认为精神患者自杀的最高危险时期是在确定诊断后的头两年时间内，本资料两年内5例自杀者占3例，患者中有自杀观念而不予暴露的占多数，在临床护理工作中，认真观察患者的症状改变及家人探视间谈话内容，及患者病情变化，尤其抑郁焦虑情绪就显得格外重要，或探视没有得到满足要求，流露出被弃感，无助感及无望感时，极易发生意外，并且成功率为高。

长期住院患者自杀有三种原因：第一，经济来源发生变化（单位变故，或养育他的家人及亲人变故等），即今后生活无着落而焦虑者。第二，患有精神疾病同时，合并慢性躯体疾病，久治不愈，家人不积极到综合医院治疗，倍受煎熬，又不能回家回归社会，有永远被遗弃感者。第三，由于精神症状残留，尤其命令性幻听，被害妄想，患者有的感到无助感，受精神症状折磨，引起悲观厌世，且在恢复期出现，多在医护人员的信任，易被忽视，一旦采取自杀行为成功率高。故加强外出工疗患者的管理，不放任其单独活动，安全设施保障，常抓不懈，以防意外发生。

不过，从笔者的临床工作中可以总结出来的一条非常重要的经验是，精神病在发生意外时间之前总会表现出某些异常，例如企图自杀的患者可以伪装成病情突然好转，面带微笑，谈笑风生，以蒙蔽医护人员的警觉；或对亲人交代后事；或对家人异常体贴；准备一些自杀工具等。因现实的心理因素而萌生自杀观念的患者，可以出现曾经与病友谈论悲观厌世的事情，或在家人探视后出现明显的情绪不佳，或出现失眠等。又如噎食的患者曾经有咀嚼、吞咽困难，进食进水事后的呛咳现象，或有进食速度快、抢食的现象等。如果在了解了患者的基本情况后，在发现蛛丝马迹的异常情况时及时采取有效的防范措施，如报告医生共同商讨治疗、护理的方法[14-15]，有些意外事件也可避免发生。

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