216例泌尿系感染病原菌分布及耐药性分析

蔡永冉董爱英李春娟

（1河北联合大学，河北 唐山 063000；2河北联合大学附属医院检验科）

216例泌尿系感染病原菌分布及耐药性分析

蔡永冉1董爱英2李春娟1

（1河北联合大学，河北 唐山 063000；2河北联合大学附属医院检验科）

目的：对河北联合大学附属医院2014年1-12月泌尿系感染患者病原菌分布及耐药性进行分析，为临床治疗泌尿系感染提供依据。方法：收集2014年1-12月尿培养分离出的泌尿系感染的病原菌，菌株鉴定采用美国BD公司的Phoenix-100全自动细菌分析仪，药敏试验采用M IC法和K-B纸片法。结果：1108份标本中共分离泌尿系感染纯致病菌216株；其中革兰阴性菌121株，以大肠埃希菌（72株，33.3%）为主，革兰阳性菌51株，主要为粪肠球菌（32株，14.8%），真菌44株，主要为白色念珠菌（22株，10.2%）；这些病原菌主要分离自泌尿外科（65株，30.1%）；216例泌尿系感染住院患者中男性构成比（63.0%）大于女性构成比（37.0%）。大肠埃希菌对氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率比较高，分别为98.5%，75.3%，79.4%，70.6%；对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦耐药率分别为6.9%，6.9%，11.8%，15.3%，11.1%，比较敏感；粪肠球菌和屎肠球菌对青霉素和左氧氟沙星耐药率较高，分别为84.4%，56.2%和88.9%，75.0%，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均较敏感，但是出现1例耐万古霉素的屎肠球菌；真菌中白色念珠菌对临床常用的抗真菌药物都保持着较高的敏感性，热带念珠菌对氟康唑耐药率为33.3%，对5-氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑比较敏感。结论：泌尿系感染的病原菌分布及耐药都各具特点，临床医生应经常关注其分布和耐药特点的变化，并根据药敏试验结果合理选择抗菌药。

泌尿系感染；病原菌；耐药性

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是一种常见的临床疾病，由于广谱抗菌药物的广泛和不合理使用，使得病原菌的种类、分布和耐药性不断变化，且有多重耐药菌的出现，使感染性疾病的治疗增加了难度，鉴于此情况，回顾性分析我院2014年1-12月泌尿系感染的病原菌分布及耐药情况，对指导临床治疗泌尿系感染具有实际意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

河北联合大学附属医院2014年1-12月泌尿系感染患者的中段尿（晨尿）标本 216份。男136例，女80例。年龄11～ 95岁，平均（62± 20）岁。

1.2 标本处理要求

标本留取严格按照护理操作规程规范消毒尿道口后，以无菌瓶接取中段尿，若有留置导尿管患者应新换导尿管后再留取，操作流程按照《全国临床检验操作规程》进行，统一使用 10μL的无菌定量接种环将标本接种于血琼脂/中国蓝琼脂培养基。在5%CO2浓度、35℃环境下培养18～24 h后观察并进行菌落计数，革兰阴性菌数≥5× 104cfu/m L，革兰阳性菌数≥1×104cfu/m L，即初步认定为泌尿系感染，若同时分离出≥3种细菌则判断为污染，建议重留标本。

1.3 菌株鉴定与药敏试验

菌株鉴定采用美国BD公司的Phoenix-100全自动细菌分析仪，药敏试验采用最低抑菌浓度（M IC）法和K-B纸片法。真菌的鉴定采用酵母菌鉴定试剂盒（比色法），API 20 C AUX酵母菌鉴定试剂条，真菌药敏试验使用酵母样真菌药敏试剂盒（ATB FUNGUS3法）。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，粪肠球菌ATCC29212。

1.4 仪器与纸片

血琼脂/中国蓝琼脂培养基，M-H琼脂培养基均购自温州康泰生物技术有限公司；BD公司的Phoenix-100全自动细菌鉴定和药敏系统以及配套试剂；K-B纸片法所采用的药敏试验纸片均由 Oxoid Lim ited生产；10μL定量接种环由Bio-Mark生产。

1.5 统计学处理

采用世界卫生组织（WHO）细菌耐药性监测中心推行的Whonet 5.6软件进行细菌菌谱及耐药性分析。

2 结果

2.1 泌尿系感染的病原菌检出情况

从送检尿标本中共分离出致病菌216株，其中革兰阴性菌121株（56.0%），革兰阳性菌51株（23.6%），真菌44菌（20.4%）。革兰阴性菌中以大肠埃希菌（72株，33.3%）、肺炎克雷伯菌（19株，8.8%）、铜绿假单胞菌（8株，3.7%）、奇异变形杆菌（7株，3.3%）为主，革兰阳性菌中以粪肠球菌（32株，14.8%）、屎肠球菌（10株，4.6%）为主，真菌中以白色念珠菌（22株，10.2%）、热带念珠菌（18株，8.3%）为主。见表1。

表1 泌尿系感染病原菌种类及构成

2.2 泌尿系感染病原菌的科室分布

分离出的致病菌在泌尿外科分布最多（65株，30.1%），其次为老年病科、神经外科、重症医学科、神经内科重症病区、肾内科，分别占15.3%，13.9%，9.3%，8.3%，6.9%。见表2。

表2 泌尿系感染病原菌科室分布

2.3 泌尿系感染性别差异性分析

216例泌尿系感染患者中，男136例，女80例，女性构成比（37.0%）小于男性构成比（63.0%）。

表3 泌尿系感染住院患者的性别差异性

2.4 泌尿系感染病原菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.4.1 泌尿系感染常见革兰阴性菌耐药情况大肠埃希菌对氨苄西林（98.5%）、哌拉西林（94.2%）、左氧氟沙星（79.4%）、阿莫西林-克拉维酸（75.3%）、头孢唑林（81.9%）、复方磺胺甲唑（76.5%）、氨苄西林-舒巴坦（75.0%）、庆大霉素（70.6%）耐药率较高，对亚胺培南（6.9%）、美罗培南（6.9%）、头孢哌酮-舒巴坦（11.1%）、阿米卡星（11.8%）、哌拉西林-他唑巴坦（15.3%）耐药率低；肺炎克雷伯菌对头孢唑林（93.7%）、氨苄西林-舒巴坦（93.7%）、阿莫西林-克拉维酸（82.0%）、氨苄西林（100.0%）、哌拉西林（100.0%）、氨曲南（81.2%）等一线抗菌药物耐药率都较高，提示临床作为经验用药应慎选，对美罗培南（31.6%）、亚胺培南（31.6%）、阿米卡星（42.1%）、头孢哌酮-舒巴坦（20.0%）耐药率较低；铜绿假单胞菌对氨曲南（62.5%）、左氧氟沙星（62.5%）耐药率均较高，对头孢哌酮-舒巴坦（16.7%）、阿米卡星（12.5%）、头孢吡肟（37.5%）、头孢他啶（37.5%）、哌拉西林（37.5%）耐药率较低，见表4。

2.4.2 泌尿系感染常见革兰阳性菌耐药情况粪肠球菌对青霉素（84.4%）耐药率较高，对万古霉素（0.0%）、替考拉宁（0.0%）、利奈唑胺（0.0%）、呋喃妥因（12.5%）、氨苄西林（32.4%）耐药率较低。屎肠球菌对氨苄西林（83.3%）、左氧氟沙星（75.0%）、青霉素（88.9%）、呋喃妥因（61.1%）、庆大霉素筛选试验（61.7%）的耐药率都比粪肠球菌高，有1例对万古霉素、替考拉宁耐药的屎肠球菌，见表5。

表4 泌尿系感染常见革兰阴性菌耐药情况

表5 泌尿系感染常见革兰阳性菌耐药情况

2.4.3 泌尿系感染常见念珠菌耐药情况在常见的念珠菌中，白色念珠菌对临床常用的抗真菌药物都保持着较高的敏感性，热带念珠菌对氟康唑耐药率为33.3%，对其他抗真菌药物比较敏感。见表6。

表6 泌尿系感染常见念珠菌耐药情况

3 讨论

3.1 泌尿系感染的病原菌检出情况

泌尿系感染是临床常见的感染性疾病，近年来发病率呈上升趋势，住院期间经常导尿或持续导尿、留置导尿管的患者尤其容易发生尿路逆行感染。由表1可以看出，引起泌尿系感染的病原菌中大肠埃希菌（72株，33.3%）居首位，其次为粪肠球菌（32株，14.8%）、肺炎克雷伯菌（19株，8.8%）、屎肠球菌（10株，4.6%）、铜绿假单胞菌（8株，3.7%）、奇异变形杆菌（7株，3.3%），真菌中以白色念珠菌（22株，10.2%）、热带念珠菌（18株，8.3%）为主，与陈建安等[1]的研究情况基本相同。这些病原菌大多是位于人体肠道的正常菌群，当人体由于各种因素导致免疫功能下降时，这些正常菌群由寄生部位迁移至泌尿系统大量生长繁殖而引起泌尿系感染。而感染真菌可能与患者长期应用广谱抗菌药、免疫抑制剂及体内留置各种导管有关。

3.2 泌尿系感染的科室分布

泌尿外科是分离出病原菌数最多的科室，占30.1%，分析原因可能由于泌尿道手术、膀胱镜检查等引起尿路局部黏膜损伤，将细菌带入尿路，从而更容易引发感染；其次病原菌数较多的有老年病科、神经外科、重症医学科、神经内科重症病区、肾内科，分别占15.3%，13.9%，9.3%，8.3%，6.9%。这些科室的患者大多患有严重的基础疾病，年龄大，长期卧床，有的病人还采取过侵入性诊疗措施，这些无疑都增加了泌尿系感染的概率。另外由于近两年我院病人数量不断增多，护理人员数量不足，工作量加大，临床护理可能不太到位，因此导致感染的人数越来越多，从而提示临床医生与护士在护理这些科室的患者时，应加强护理巡视，尽量减少侵入性操作，尽量缩短导尿管留置时间，重视无菌操作技术，保持清洁以减少泌尿系感染的机会。

3.3 泌尿系感染性别差异性分析

因为女性泌尿生殖道与肛门之间特殊的解剖学特点，且尿道短而直，容易受到尿、便及阴道分泌物的污染，从而易发生泌尿系感染。但此次216例患者中男性 136例，女性 80例，男性构成比（63.0%）大于女性（37.0%），可能由于住院患者侵袭性操作较多，尤其是尿路插管易造成尿路损伤，导致感染机会增加。另外，216例泌尿系感染患者平均年龄为62岁，可能因为老年人常伴有高血压、糖尿病等全身性疾病，并且长期服用各种药物引起患者免疫力低下，从而引起尿路梗阻、尿液滞留，细菌不易被冲洗清除而在局部大量繁殖引起感染。

3.4 泌尿系感染病原菌的耐药性分析

由表3可以看出大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对于临床经验一线药物氨苄西林-舒巴坦、复方磺胺甲唑、阿莫西林-克拉维酸等的耐药率都比较高，与国内于娟娟等[5]的研究情况基本相同，因此临床在治疗阴性杆菌引起的泌尿系感染时不应再作经验用药考虑；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率都比较高，分别为79.4%，87.5%，62.5%，可能因为喹诺酮类药物在尿液中浓度高、肾毒性比较小，因此我院临床医生在治疗阴性杆菌引起的泌尿系感染时常经验性使用喹诺酮类药物，从而提示临床医生若要再作为经验用药则要慎重。

敏感性最好的依然是碳青霉烯类药物、阿米卡星和含酶抑制剂的复合制剂，因为碳青霉烯类药物抗菌谱比较广、抗菌活性强，但其价格高，可能会给患者带来经济负担；而氨基苷类药物肾毒性和耳毒性比较大所以临床应用的非常少；含酶抑制剂的复合制剂可抑制β-内酰胺酶对青霉素类和头孢菌素类抗菌药的水解作用，因此使抑菌效果更为明显，提示β-内酰胺酶抑制剂应用可增加抗菌药的敏感性，临床可考虑作为经验用药使用。虽然大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物比较敏感，但是近几年来在我院泌尿系感染患者中依然检出了对碳青霉烯类药物耐药的菌株，另外，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率也较高，为50.0%，可能与铜绿假单胞菌产金属β-内酰胺酶有关。因此提示临床医生在用药时一定要慎重选择，除了考虑疗效外还要防止多重耐药菌的出现，尽量选择有效且价位低的药物，降低耐药菌株的产生。

在引起泌尿系感染的阳性球菌中，粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药率均为0.0%，未发现耐药菌株，虽然屎肠球菌中出现1例耐万古霉素和替考拉宁的菌株，但是多肽类和利奈唑胺类药仍然可以作为治疗肠球菌引起的泌尿系感染的首选用药。另外，为减少对该药物耐药情况的发生，临床医生不应将万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺当作经验用药来使用。粪肠球菌和屎肠球菌对呋喃妥因的耐药率分别为12.5%和61.1%，虽然屎肠球菌对呋喃妥因耐药率比较高，但是呋喃妥因是通过泌尿系代谢的，在尿中浓度比较高，因此仍可作为治疗泌尿系感染的经验用药。粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林和庆大霉素筛选试验耐药率分别为 32.4%，46.8%和 83.3%，61.7%，因此，在治疗粪肠球菌感染时可以选择氨苄西林联合庆大霉素，但是在治疗屎肠球菌时可能会无效。粪肠球菌和屎肠球菌对青霉素和左氧氟沙星耐药率较高，分别为84.4%，56.2%和88.9%，75.0%，因此临床医生不应再作经验用药。另外，值得临床医生注意的是，肠球菌对头孢菌素类、低水平氨基苷类、复方磺胺类是天然耐药的，因此临床医生在用药时一定要避开这几种药物。

白色念珠菌对临床常用的抗真菌药物都保持着较高的敏感性，热带念珠菌对氟康唑耐药率为33.3%，对其他抗真菌药物比较敏感。其中两性霉素B对人体毒性最小，因此临床医生可以选用两性霉素B作为治疗真菌感染的首选药物。同时临床医生也应知道真菌体外药敏试验和临床疗效之间应遵循“90-60”原则，即：体外药敏试验结果敏感者约有90%临床疗效较好，而体外药敏试验结果耐药者约有60%仍然对治疗有效。从而正确合理地选用抗真菌药物。经查阅病历发现我院真菌感染的患者大多数体内都留置各种导管，由于目前可供选择的抗真菌药物不多，滥用会导致真菌耐药性增强及感染类型的变迁，因此提示我院临床医生应尽量缩短导尿管在患者体内留置的时间，并尽早对留置尿管的患者进行尿培养，明确病因，避免滥用药物，减少感染的发生。

此外，2014年的1 108份尿培养中，有303份是作为污染标本来处理的，表示有300多名患者留取的标本是不合格的，这说明医生和护士在患者留取标本之前并没有将留取方法与注意事项嘱咐到位，这样既耽误了患者的病情又造成了患者的经济损失，因此提示临床医生与护士一定要将留取标本的要求和方法告诉患者，严格按照规定留取，避免浪费。另外，临床医生在判读细菌室的尿培养结果时，菌落计数只是是否为泌尿系感染的参考指标，临床医生要根据患者尿常规结果尤其是白细胞和亚硝酸盐指标，再结合患者用药史以及身体症状来正确判断患者是否真正存在感染情况，从而正确合理使用抗菌药物，避免滥用和乱用药物耽误患者的治疗。

泌尿系感染的病原菌分布及耐药都各具特点，临床医生应经常关注其分布和耐药特点的变化，并根据药敏试验结果合理选择抗菌药，确保泌尿系感染的治愈率和减少细菌耐药性的产生，达到良好的治疗效果。另外还应监测各地区、各医院、各科室的耐药趋势，降低耐药菌株的产生，进一步提高临床抗感染治疗的效果。

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Analysis of Pathogen Distribution and Drug Resistance of 216 Cases w ith Urinary Tract Infection

Cai Yongran1，Dong Aiying2，Li Chunjuan1（1 Hebei United University,Hebei Tangshan 063000，China；2 Department of Clinical Laboratory of the A ffiliated Hospital of Hebei United University）

Objective：To analyze the pathogen distribution and drug resistance of the patients with urinary tract infection in the affiliated hospital of Hebei United University from January to December 2014,so as to provide an evidence for clinical treatment of urinary tract infections.M ethods：Pathogenic bacteria isolated by urine culture of the samples of urinary tract infections were collected and the strains were identified using BD Phoenix-100 automatic bacterial analyzer.The drug sensitivity test was carried out by M IC method and K-B method.Results：Out of 1 108 specimens,216 strains of pathogenic bacteria of urinary tract infection were isolated.About 121 strains were gram-negative bacteria,most of which were Escherichia coli （72 strains,33.3%）,51 strains were gram-positive bacteria,most of which were Enterococcus faecalis （32 strains,14.8%）and 44 strains were fungi w ith the major strains of Candida albicans （22 strains,10.2%）.The pathogenic bacteria were mainly isolated from samples of urology department（65 strains,30.1%）.In 216 cases,the composition of male patients（63.0%）was higher thanthat of female patients （37.0%）.Escherichia coli showed more resistance to ampicillin,amoxicillin-clavulanic acid, levofloxacin,and gentam icin,w ith the resistance rate of 98.5%,75.3%,79.4%and 70.6%respectively.Escherichia coli was less resistant to imipenem,meropenem,am ikacin,piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam,w ith resistance rate of 6.9%,6.9%,11.8%,15.3%and 11.1%respectively.Enterococcus faecalis and E.faecium were more resistant to penicillin and levofloxacin,w ith resistant rate of 84.4%,56.2%and 88.9%,75.0%respectively. Enterococcus faecalis and E.faecium was sensitive to vancomycin,linezolid and teicoplanin,but there was one case of Enterococcus faecium resistant to vancomycin.Candida albicans fungi had a high sensitivity to common antifungal drugs.Resistance rate of tropical candida to fluconazole was 33.3%.Tropical candida was sensitive to 5-flucytosine，voriconazole，amphotericin B and itraconazole.Conclusion：Pathogenic bacteria distribution and drug resistance patterns of urinary tract infection have their own characteristics.Therefore clinicians should focus on the changes of characteristics of distribution and drug resistance,and choose appropriate antibacterial agents according to the results of drug sensitivity test.

Urinary Tract Infection；Pathogen；Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.003

2015-03-05）

蔡永冉，女，在读硕士。研究方向：病原微生物感染诊断。E-mail：caiyongran@126.com

董爱英，女，教授，硕士生导师。研究方向：临床微生物检验。通讯作者E-mail：heweijun@126.com