半夏泻心汤临证应用体会※

丁海燕

（辽宁省沈阳市中医院肾内科，沈阳110003）

半夏泻心汤临证应用体会※

丁海燕

（辽宁省沈阳市中医院肾内科，沈阳110003）

半夏泻心汤为寒热并用、补泻兼施之代表方剂，属中医和法范畴，本证的证治要点为“但满而不痛”，用其治疗中焦脾胃寒热错杂证，使药效各趋其所，多获良效。临床上广泛应用于上热下寒、胃热脾寒、胃寒脾热所致的多种中虚痞、满寒热错杂证。笔者在临床上运用该方治疗属中焦虚实互见，寒热错杂，湿热中阻，气机升降功能失常导致的不寐、咳嗽、胃脘痛、泄泻等，疗效显著，体现了中医“异病同治”的原则。

半夏泻心汤；不寐；咳嗽；胃脘痛；泄泻

半夏泻心汤始载于《伤寒杂病论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”［1］。半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣共7味药组成，全方寒热并用，补泻兼施，用于治疗伤寒误下后损伤脾胃之气，少阳邪热内陷，中焦寒热错杂，脾胃升降失常，气机痞塞，出现“但满而不痛”的心下痞证［2］。《伤寒贯珠集》云：“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，即不可从汗泄；而满则不实，又不可从下夺。故惟半夏、干姜之辛，能散其结，黄连、黄芩之苦，能泄其满，而其所以泻与散者，虽药之能，而实胃气之使也，用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。”故临床上该方广泛应用于上热下寒、胃热脾寒、胃寒脾热所致的多种中虚痞满寒热错杂证［3］。笔者在临床上运用该方治疗不寐、咳嗽、胃脘痛，泄泻等病症，疗效显著，现介绍如下。

1 不寐

患者栾某，女，54岁，大学教师。2014年3月20日来诊，主诉：失眠伴胃胀3个月。现症见：该患3个月来失眠，入睡困难，易醒，伴胃胀不舒，嗳气，晚间加重，时有夜眠多梦，晨起疲倦，纳差，头晕，大便三日一行，查：舌淡、苔白，脉沉细。中医诊断：不寐（脾胃不和，痰湿内盛）。治宜健脾和胃，化痰除湿，宁心安神。方以半夏泻心汤加减，具体如下：姜半夏15 g，黄连5 g，黄芩15 g，干姜5 g，茯神15 g，党参15 g，蒲公英20 g，刺五加30 g，木香10 g，砂仁5 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，夜交藤30 g，酸枣仁20 g，小黄米20 g，水煎服。上药服10剂后，胃胀减轻，间断睡眠约5小时，于上方加沉香5 g，川楝子10 g，服10剂后诸症均缓解。

按：《内经》提出卫气的昼夜运行规律，卫气在人体昼行阳，夜行阴，无论何种原因，只要影响卫气运行，使其不能顺利地入于阴分，或出于阳分，就会出现睡眠不安，而卫气由水谷精气化生，故卫气的运行与中焦脾胃关系密切，中焦脾胃不和，痰饮、水湿内生，阻滞卫气运行，使阳不入阴，而出现失眠，即“胃不和则卧不安”［4］。方中以半夏，干姜为君，辛开苦降，化痰散结，使脾气调达，和于阳明，小黄米甘寒，甘缓益胃，泻阳补阴，使阴阳和调，佐以蒲公英、石菖蒲、陈皮，开郁散结，加强半夏、干姜的散结化浊理气之性。黄芩、黄连降胃气，化浊祛痰，则脾胃调和，痰瘀得化，营卫通畅，入阴出阳，疾病乃愈。

2 咳嗽

患者梁某，男，49岁，建筑工人。2014年6月20日来诊。主诉：咳嗽，痰多，色白反复发作2年，加重一周。现病史：该患一周前因过食生冷而复发咳嗽，咳痰，未予治疗来诊。现症见：咳嗽剧烈，夜间咳甚，咳痰、质粘、色白、量多、易咯，偶有喘促，胸闷，时有恶心，大便稀溏，舌体胖大，舌尖红，舌苔白腻，脉滑数。中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺）。治以化痰散结，健脾和胃，方以半夏泻心汤加减，具体如下：姜半夏10 g，生姜5 g，黄芩15 g，黄连5 g，党参15 g，茯苓20 g，白术10 g，五味子10 g，苏子10 g，葶苈子15 g，炙麻黄5 g。服药10剂后，患者喘促减轻，仍有白痰，故上方加陈皮15 g，桑白皮15 g，去苏子、麻黄，7剂后病情缓解。

按：《素问·咳论》指出：“水饮聚于胃，则上关于肺而为咳”，该患由于过食生冷，伤及脾胃，脾虚运化失司，湿浊内生，痰湿內蕴，中焦气机阻滞，肺失肃降，尤其后半夜，为阴盛阳欲生发之时，此时因痰湿阻滞阳气不得生发，肺气不得肃降，气逆于上，发为咳喘，故治以开郁化痰散结，半夏泻心汤能改善脾胃功能，脾健运湿得化，则痰饮去，气机通畅，肺气得以宣降，同时也有利于肺肾气机升降协调，使气有所主，气有所归。这种“聚于胃，关于肺”的论点，对咳嗽的治疗有重要意义。

3 胃脘痛

患者陈某，男，72岁。2013年10月19日来诊。主诉：胃脘部疼痛，反酸2月余。现病史：该患于2个多月前因过食辛辣后出现胃脘部疼痛，自行口服奥美拉唑胶囊，病情缓解不显，曾在盛京医院做胃镜示：胆汁反流性胃炎。现症见：胃脘部疼痛，反酸伴烧灼感，胃脘胀满，嘈杂，嗳气，口干苦，大便溏1日2～3次，质稀，纳差，夜眠可。查：舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痞证（脾胃虚弱，寒热错杂，胃失和降），予半夏泻心汤加减。方药：姜半夏10 g，黄连10 g，黄芩10 g，茯苓20 g，党参10 g，枳壳10 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g，沉香5 g，厚朴10 g，内金20 g，浙贝母10 g，连翘15 g，川楝子10 g，甘草5 g，7剂。10天后复诊胃脘疼痛、烧灼感明显减轻，仍食欲不振，嗳气，二便调。查：舌质淡红、苔薄黄腻，脉弦滑。于上方加焦三仙各15 g，青皮10 g，莪术15 g，10剂后痊愈。

按：该患为中焦寒热错杂，胃气失于和降所致。在临床中，痞证因误下引起或单纯热气痞结者极少，而由于情志不畅，饮食不节，药物所伤者占绝大多数，病位在胃，涉及肝脾，故治疗时当以“和”为要，重视调和胃肠，调畅气机。本方寒热并用以和其阴阳，辛苦并进以恢复其升降，补泻兼施以调其虚实，使脏腑功能恢复。其标本兼顾，扶正祛邪，温中不助热，清热不伤阳，补益不碍邪，化湿不伤脾，是临床治疗脾胃病的良方。另外，中焦脾胃升降功能正常，离不开肝气的疏泄作用，故在本方中加用疏肝解郁之川楝子，收到满意疗效［5］。现代药理研究，海螵蛸20 g，煅瓦楞子20 g有抑制胃酸、止痛的作用。

4 泄泻

患者楼某，女，25岁，公司职员。2013年4月23日来诊。主诉：大便溏泄反复发作1年，加重1周，近日一周来因情志不畅而加重，自服黄连素，整肠生未见好转来诊。现症见：大便次数增多，粘滞不爽，质稀，夹有黏液，每日3～4次，进食油腻食物多或饮酒后症状加重，无脓血便，左少腹部隐隐作痛，时腹胀，四肢不温，口干，夜眠尚可，小便调。查：舌淡红、苔薄白，脉沉细。电子肠镜示：慢性结肠炎，中医诊断：泄泻(脾胃虚寒，肠中湿热)。治法：温中健脾，清热化湿。方药以半夏泻心汤加减：干姜5 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连5 g，党参15 g，白术10 g，柴胡10 g，白芍药10 g，枳壳10 g，麦芽10 g，内金15 g，败酱草15 g，木香15 g，槟榔15 g，炙甘草10 g，7剂。二诊：大便日一行，质稀，黏液消失，余症好转，继服上方去败酱草，7剂。三诊：大便正常，仍有手足不温，上方将黄芩改为5 g，干姜改为10 g，10剂。后患者病情稳定，大便正常。

按：《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由乎脾胃。”该患饮食不节，伤及脾胃，脾胃虚寒，不得健运，水湿內停，日久化热，而见寒热错杂的证候，复因情志不畅而发作，故可见左少腹部疼痛，故应用半夏泻心汤合四逆散加减，以增加疏肝理脾的作用。同时因大便粘滞不爽，加木香和黄连为香连丸，槟榔理气导滞，正如刘河间所说：“调气则后重自除”，因该病脾胃虚寒为本，大肠湿热为标，故清热药用量不可过大，治疗时间宜短，中病即止，以免过用苦寒之味，伤阳败胃，耗伤阴液，脾虚久泻者尤为注意［6］。另外，由于脾胃虚寒，又有大肠湿热，虚实寒热并见，并非单纯虚证，故不宜使用涩肠之法，以防“闭门留寇”。同时，在治疗过程中，败酱草清热，化湿，排脓，有很好的清除黏液便的作用。

体会：半夏泻心汤寒温并用，辛苦并进，补泻兼施，具有和中降逆，开痞散结的功效，以辛开之半夏，苦寒之黄连为君，配以辛散干姜，苦寒之黄芩辅助半夏，黄连辛开苦降，降火散寒，调整气机为臣药，人参、大枣益气和中，以复升降之职为佐，炙甘草和中为佐使药。制方之法本于“辛开苦泄”，能调和阴阳，和畅气机，使脾升胃降，中焦纳运正常。临床应用时要抓住心下痞满的主症，以胃脘痞塞不通，但满不痛，按之濡为特点。但临床并不局限于此，凡恶心呕吐，下利，腹胀，嗳气，反胃，便秘，咳嗽，喘证，失眠等，只要证属中焦虚实互见，寒热错杂，湿热中阻，气机升降功能失常均可使用［7］。以上四例均有中虚寒热错杂的表现，符合半夏泻心汤的基本病因病机，属于异病同治，同时也提示中医临证要审因论治，这也正如仲景所云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，则效如桴鼓。

［1］李培生.伤寒论讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:87.

［2］刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2009:176.

［3］国家中医药管理局.中医临证思辨录［M］.北京:中国中医药出版社，2008: 156.

［4］王庆其，刘景源，郝万山，等.中医经典必读释义［M］.北京:中国中医药出版社，2012:31.

［5］陶国水.消化性溃疡中医诊治经验［J］.世界中医药，2011(4):59-61.

［6］彭坚.我是铁杆中医［M］.北京:人民卫生出版社，2014:314.

［7］赵铭芳.半夏泻心汤的应用思路及作用机理分析［J］.江苏中医药，2005，6 (10):45-49.

Clinic Experience on Usage of Banxia Xiexin Tang

DING Haiyan
(Nephrology Department,Shenyang THospital of Traditional Chinese Medicine,Shenyang110023,China)

Banxia Xiexin Tang is a typical prescription of compatibility of the cold and the heat,and reinforcing-reducing method.It is belongs to harmonizing therapy of Chinese traditional medicine.Its key point is fullness without pain.Using Banxia Xiexin Tang for stomach cold and heat syndrome can get good curative effect.It is wildly used in clinic for various cold and heat syndrome such as upper-heat lower-cold,stomach heat spleen cold,stomach cold spleen heat.The author used Banxia Xiexin Tang to treat insomnia,cough,epigastric pain and diarrhea caused by cold and heat syndrome,dampness-heat obstruction in middle energizer,Qi movement disorder.The curative effect is remarkable.It gives expression to treating different diseases with same method principle of traditional Chinese medicine.

Banxia Xiexin tang；insomnia；cough；epigastric pain；diarrhea

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.062

1672-2779（2015）-05-0129-03

：杨杰本文校对：蒋宏

2015-02-09）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目