王自敏教授辨证论治过敏性紫癜性肾炎的经验※

邢海燕 任永朋 王自敏

（河南中医学院第一附属医院肾内科，郑州450000）

王自敏教授辨证论治过敏性紫癜性肾炎的经验※

邢海燕 任永朋 王自敏△

（河南中医学院第一附属医院肾内科，郑州450000）

目的探讨王自敏教授分型论治过敏性紫癜性肾炎的临床经验。方法归纳总结王自敏教授从事临床工作50余年对过敏性紫癜性肾炎的诊治并进行分析。结果与结论王自敏教授针对病情辨证施治，抓住虚热瘀毒这一病机关键，从顾护胃气，活血解毒，祛邪扶正，中西协同，防治并举，针对指标等几方面着眼去审视病情，标本兼顾，注意补而勿凝，泻而勿伤正，取得了良好的疗效。

过敏性紫癜性肾炎；名医经验；王自敏；中医药疗法

王自敏教授是我国著名中医肾病专家，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴知名专家，河南省中医肾病专业委员会前主任委员。王师长期从事中医临床和科研工作，50多年以来，擅长治疗各种疑难肾脏疾病，疗效确切。王自敏教授熟读经典，博采众方，衷中参西，学验俱丰，对过敏性紫癜性肾炎这一常见疾病的治疗有独到见解。本人跟师学习，收获颇丰，现将王师对本病的治疗经验总结如下。

过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是由过敏因素所导致的肾脏损害，是最常见的继发性肾小球肾炎之一。其病理特点为含有IgA的免疫复合物沉积于受累脏器的小血管壁引起炎症反应［1］。本病发病前多有上呼吸道感染，或进食鱼虾，或药物过敏、预防接种等因素，病变广泛。临床表现除有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血外，还伴有不同程度的蛋白尿、血尿、浮肿等特点。该病好发于儿童，但也可见于成人，男性略多［2-3］。春秋季节发病较多［4］，是一种极易复发、较难治愈的疾病。现代医学治疗多给予防治感染、抗组胺药、改善血管通透药、糖皮质激素及免疫抑制剂等对症治疗，效果欠佳，且副作用大，复发率高，少数反复发作或迁延不愈者发展为慢性肾功能衰竭。

1 病因病机

传统医学对本病并未作为独立病证加以认识。据其皮肤斑疹、腹痛、关节疼痛、便血、尿血等主要证候特点，可归属中医的“紫斑”、“葡萄疫”、“斑疹”、“便血”、“尿血”等范畴。对于病因病机方面，《素问玄机原病式·热类》谓：“血泻，热客下焦，而大小便血也”。《诸病源候论·虚痨吐下血候》指出：“血与气相随而行，外养肌肉，内荣脏腑。脏腑损伤，血则妄行……”。《血证论·吐血》进一步提出了瘀血和血不循经的联系：“……但用以上诸方，未能尽止血之法，审系瘀血不行，而出血不止”。在临床证候方面，《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃、溺血。”《外科正宗·葡萄疫》指出：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色如葡萄，发在遍体……”。故《景岳全书·血证》指出：“凡治血证，须知其要，而动血之由，唯火唯气耳。故察火者但察其有火无火，察气但察其气虚气实。”《血证论》提出了止血、消瘀、宁血和补血4法，为治血证之大纲。

中医认为本病由于风热毒邪入侵，与血搏结，热毒血瘀，迫血妄行，损伤脉络，血溢脉外而致。日久不愈可耗伤气血，损伤脾肾，脏腑功能失调，易至外感毒热入内，日久成瘀，形成热瘀互阻的证候。所以本病多虚实互见，为本虚标实之证，本虚即脏腑气血阴阳的失调，标实主要是瘀血和热毒。瘀血和热毒耗灼正气，殃及脏腑，是导致本病缠绵不愈的重要原因。

2 辨证论治

王师认为，本病总属虚实错杂、本虚标实之证，故其辨证，首当明辨虚实、标本之主次。初期往往先出现紫癜，以实证为主，病位在肺、胃，当辨热毒、血瘀、风邪的偏盛。后期紫癜多已消退，应根据水肿、尿血加以辨证，以正虚为主，病位在脾、肾，当辨脾虚、肾虚、阴虚、阳虚、气阴两虚，因此王师将本病分型论治如下：

2.1 风热挟瘀证候：发热，皮肤紫斑，斑色鲜红，略觉瘙痒，或伴腹痛，便血，关节痛，甚则尿血，舌质偏红，舌苔薄黄，脉滑数。此为紫癜性肾炎初期。治法：祛风清热，凉血止血。方药：大连翘饮合清营汤加减。柴胡10 g，浮萍10 g，徐长卿15 g，蝉蜕10 g，水牛角40 g，金银花12 g，竹叶10 g，鲜白茅根20 g，防风10 g，连翘10 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，小蓟12 g。若瘙痒重，加白蒺藜30 g，黄芩10g；腹痛便血，加白芍药12 g，生地榆15 g，甘草6 g；尿血重，加荆芥炭15 g。

2.2 阴虚内热证候：紫癜不明显，口干咽燥，手足心热，舌质红，舌苔薄黄，脉细数或弦细。此型常有较严重蛋白尿、肉眼血尿或镜下血尿，常伴面部及下肢浮肿。治法：滋阴补肾，清热凉血。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。知母10 g，黄柏10 g，生地黄12 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，紫草15 g，茜草根12 g，侧柏叶12 g，黄芩10 g，阿胶10 g，甘草6 g。

2.3 脾肾气虚证候：面色白光白，乏力，纳差，脘腹胀满，腰酸痛，尿少，全身浮肿，尿检可见大量蛋白尿、红细胞及管型。舌体有齿痕，舌苔薄白，脉细弱或缓弱。治法：健脾补肾，益气养血。方药：香砂六君子汤合归脾汤加减：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，炙甘草10 g，陈皮12 g，木香10 g，砂仁10 g，当归10 g，黄芪15 g。气虚重者，加重参、芪剂量；浮肿严重者，加车前子30 g，玉米须20 g。

2.4 气阴两虚证候：体倦乏力，不欲食，手足心热，口干，咽燥，腰膝酸软，大便干，夜寐差，有血尿、蛋白尿，常伴有肾功能损伤。舌质红，尖有瘀点，舌苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，凉血活血。方药：参芪地黄汤加减。人参15 g，黄芪15 g，生地黄12 g，山药12 g，赤芍15 g，丹参15 g，山萸肉12 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，泽泻10 g。大便干甚者，可加油当归15 g，睡眠差甚者，改茯苓为茯神12 g，加炒枣仁30 g；血尿重者，加小蓟20 g，藕节20 g；蛋白尿重者加菟丝子30 g，金樱子30 g。

2.5 肝肾阴虚证候：头痛，头晕，下肢紫癜及尿血。舌质红，舌下络脉迂粗，苔薄黄，脉细弦。治法：滋补肝肾，凉血散瘀。方药：杞菊地黄丸合血府逐瘀汤加减。枸杞子15 g，菊花15 g，熟地黄12 g，山萸肉12 g，山药12 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，龙骨15 g，川芎10 g，当归10 g，桃仁9 g，红花9 g，紫草15 g。若头痛、头晕甚，加牡蛎15 g，钩藤20 g。

3 经验体会

3.1 谨慎选方用药，时时顾护胃气《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“元气之充足，皆脾胃之气所无伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也。”王师对此体会颇深，认为凡治病者必须常顾胃气，方可药到病除。紫癜性肾炎的发病与正虚密切相关，且病情缠绵反复，正气损伤尤为严重，所以在整个治疗阶段都应首先考虑到脾胃虚实的问题，脾胃健运，脏腑气血才能充足，选方用药时要注意不伤正气，不碍脾胃。由于紫癜性肾炎的病机特性为热、瘀、毒、虚，故治疗时常需使用一些苦寒、滋补之品，此时应注意苦寒不能败胃，滋补不能碍胃，这样药入于胃，才能真正起到应有的作用。对久病体虚之人，尤应用药轻灵，最忌克伐无度。常用黄芪、党参、生山药、白术等药恢复脾胃之气，兼防苦寒之品伤胃之弊。又用砂仁、白豆蔻、陈皮、清半夏等药和降胃气，以防补益之品久服滋腻碍胃，兼能使中焦气机畅达，脾胃和则病自去。

3.2 力倡祛邪扶正，注重活血解毒紫癜性肾炎邪毒入内，损伤正气，常虚实夹杂，病程缠绵难以速愈。因此，王师力倡祛邪以扶正，旨在通过祛邪，阻断其恶性循环，使正气自复，病情向愈。临床常用祛风清热药，如防风、连翘、地肤子、金银花、徐长卿等。益气健脾利湿药，如黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁等。健脾益肾、填精止血药，如黄芪、太子参、生山药、芡实、山萸肉、枸杞子、菟丝子、茜草、小蓟等。临床观察资料表明，热毒、瘀血是贯穿疾病始终的因素，故王师极为重视活血解毒法。临床运用较多的药物有活血化瘀药如丹参、红花、赤芍、当归、益母草、鸡血藤等，滋阴凉血药如生地黄、牡丹皮、女贞子、墨旱莲等，清热解毒药如金银花、连翘、黄芩、紫草、白花蛇舌草、蒲公英等。

3.3 辨病辨证结合，中西协同增效过敏性紫癜性肾炎病机复杂、症状纷纭、病程绵长、反复发作，故对病情必须要有全面的认识。临床常有无明显症状而化验检查异常者，亦有化验检查趋于正常而临床症状迟迟不见改善者，此时一定要注意病证结合，全面治疗，才能真正控制病情。西医长于辨病，重视疾病局部的病理变化，但忽略机体整体的状况；而中医长于辨证，通过对整体状况的了解来认识和治疗疾病，但对局部的变化，特别是细微的无临床表现的病理状态认识不足，二者各有所长。充分发挥各自优势，取长补短，有机结合，是治疗疾病的有效手段。王师主张以中医为主体，取西医之长为用，结合现代医学对紫癜性肾炎的一些新认识进行治疗，比如：现代医学认为紫癜性肾炎多有肾小球内微血栓形成，纤维组织增生，王师亦认为此病存在“初病存瘀”、“久病致瘀”，常在辨证基础上，加用一些药理研究证实有改善微循环作用的药物，收效显著。

3.4 防治并举强调善后调养本病如平时调养不善，不仅会影响药物治疗效果，即使已治愈者也极易引起复发，故应嘱患者注意休息，劳逸结合，清淡饮食，忌食膏粱厚味，不饮酒精类饮料，忌烟。同时，尽可能寻找病因或致病因素，防止再接触，清除感染灶，驱除肠道寄生虫等。

3.5 明确针对指标用药合理贴切在针对治疗某些病证方面，王师重视实验室检查指标的治疗，灵活应用辨证用药方法，有独特的用药经验，用之临床，疗效颇佳。尿检红细胞多者，在辨证基础上用地榆、槐花、紫草等；尿检白细胞多者，用黄柏、白花蛇舌草、车前草等；蛋白尿多者，加用山药、黄芪、冬虫夏草、山萸肉等；浮肿明显者，用茯苓皮、冬瓜皮、车前草等。

4 典型病例

尚某，男，28岁，工人。2013年8月18日初诊。病史：患者于2012年7月饮酒后出现双下肢紫癜。尿检：蛋白（+++），在某医院肾活检示：局灶增生硬化型紫癜性肾炎。服用强的松治疗，病情时轻时重，强的松片已停服，为求系统治疗，来王师门诊。症见：乏力身困，腰膝酸软，心烦口干，手心发热，舌质暗红，舌苔黄，脉沉细无力。尿检：蛋白（+++），红细胞（+）。此为酒后积热，血不循常道而外溢，又服强的松一年，更伤及肾阴。虽紫癜消退，但肾气未复。拟用益气滋阴，凉血活瘀治之。

黄芪30 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，白芍药15 g，地骨皮15 g，枸杞子20 g，紫草15 g，山萸肉30 g，菟丝子30 g，覆盆子30 g，桑椹子20 g，金樱子30 g，丹参20 g，鸡血藤30 g，白茅根30 g。

2013年9月6日二诊，上方服15付。尿检：红细胞2～4个/Hp，蛋白（-），潜血（+）。舌质淡红，舌苔薄黄，脉沉细。服药有效，守法，上方加小蓟30g。继服15付。随访1年，未复发。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2008:1379-1384.

［2］Saulsbury FT.Henoch-Schonlein purpura in Children:Report of 100 patients and review of the literature.Medicine 1999,78:395.

［3］Tizard EJ.Henoch-Schonlein purpura.Arch Dis Child 1999,80:380.

［4］王钢，陈以平，邹燕勤.现代中医肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003: 513-523.

Experience of Professor Wang Zimin in Treating Henoch-Schonlein Purpura Nephritis Based on Syndrome Differentiation

XING Haiyan,REN Yongpeng,WANG Zimin
（Nephrology Department,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou450000,China）

Objective To explore the treating ways of henoch-schonlein purpura nephritis according to experience treatment of professor Wang Zi-min.Methods Summarizing and analyzing the treatment of henoch-schonlein purpura nephritis given by Professor Wang Zi-min who has been engaged in clinical work for more than 50 years.Results and Conclusion Professor Wang Zi-min has obtained good curative effect through providing timely dialectical treatment according to the state of disease,seizing the pathogenesis key of asthenic fever and stasis toxin,reviewing patient's condition from aspects of attending to gastric distension,promoting blood circulation and detoxication, eliminating evil factors and supporting healthy energy,coordinating traditional Chinese and western medicine,simultaneously preventing and treating diseases,and directing objectives,addressing both primary and secondary symptoms and focusing on reinforcing deficiency properly and reducing excess without damaging vital energy.

henoch-schonlein purpura nephritis；doctors experience；WANG Zimin；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.015

1672-2779（2015）-05-0034-03

：张文娟本文校对：张文娟

2015-01-30）

国家中医药管理局全国第四批名老中医药专家传承工作室项目

△指导老师