医疗保障互补性研究

聂 勇

（英大泰和财产保险股份有限公司 北京 100005）

医疗保障互补性研究

聂 勇

（英大泰和财产保险股份有限公司 北京 100005）

我国医疗保障只有实现社会医疗保险和商业健康保险之间的体系互补、责任互补、产品互补、服务互补等“四位一体”互补机制，连接运转“脉络”，理顺管理“主线”，才能配置好社会保障中行政性和市场性之资源效应，才能发挥好医疗保险中社会性和商业性之协同效应，助力社会保障“黄金建设时期”，共同服务好医改大局。

医疗保障;体系互补;责任互补;产品互补;服务互补

我国医疗保障由社会医疗保险、政府医疗救助和商业健康保险组成，在《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等顶层设计的引领下，2020年实现社会医疗保险全民化目标，商业健康保险保费将达万亿元，必将迎来“井喷”式发展时代，社会保障事业迎来了新的战略发展机遇期。我国医疗保障业最为重要的载体和实现途径是社会医疗保险项目和商业健康保险产品，实现两者之间多重“互补”，才能取得“事半功倍”成效。只有实现社会医疗保险和商业健康保险之间的体系互补、责任互补、产品互补、服务互补等“四位一体”互补机制，连接运转“脉络”，理顺管理“主线”，才能配置好行政性和市场性之资源效应，才能发挥好医疗保险中社会性和商业性之协同效应，助力社会保障“黄金建设时期”，共同服务好医改大局。

1医疗保障体系互补

医疗保障体系互补是指坚持“政府保障基本，市场实现多层次多样化”，坚持“政府保障公平、市场实现效率”，坚持“以效率促公平”，社会医疗保险以满足社会基本需求、实现社会公平为出发点，对不同参保人群实行统一保障待遇，商业健康保险以满足个性化需求为出发点，对不同的缴费能力人群实行不同保障待遇，是社会保障体系重要组成部分，是社会医疗保险的补充和扩充。

实现医疗保障体系互补，应构建社会医疗保险和商业健康保险的“制度、流程、标准”互补机制。

一是制度互补。开展顶层设计，协调部门规章效力，打通部门壁垒与管理层级，解决管理界面交叉不清、管控效率较低等问题，实现业务横向协同、纵向贯通，提升保障程度。国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，我国第一次从国家政策层面提出“商业大病保险”概念，为商业保险机构开办大病保险业务提供政策支持，但卫生部等六部委颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确提出“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”，造成两者之间协同性不足，行政性因素渗透过多，背离商业保险一般规律，造成大病保险经营陷入“亏损困境”。

二是流程互补。开展标准流程体系构建、梳理和协同优化，逐项理清业务界面，标准流程包括通用流程和非通用流程，通用率高，实现相关管理要素基于流程“一体化”，提升保障进度。在医疗保障领域，瑞士的商业保险与社会保险相互渗透、日渐融合，允许社保机构经营带有商业保险性质的补充医疗保险，私营保险公司也可以进入社保领域，通过类似商业保险的精算方法制定灵活的医疗费用自付额，强化参保人自我保健意识。当前我国商业保险机构应积极配合推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式，条件成熟时积极参与各类基本医保经办服务，优化标准流程，成为深化医药卫生体制改革、促进经济提质增效升级的“生力军”。

三是标准互补。在明确如何做（制度）、做什么（流程）后，更为重要的是做到什么程度（标准），形成良性循环和闭环管理模式，实现动态要素更新，加强运营监测，强化标准更新机制执行力，提升保障额度。以照护保险为例，长期照护保险产品占比健康保险业务结构5%左右，随着我国人口老龄化趋势发展，照护需求日渐旺盛，数据显示2013年老年照护费用需求已超过4000亿元，群众对照护保险的期盼，不仅是单纯的货币给付，而是提供更多的配套照护服务。

2医疗保障责任互补

医疗保障责任互补是指商业健康保险侧重解决社会医疗保险中“不保病种、不保药物、不保费用、不保服务”的责任分担，概括而言就是解决社会医疗保险四个“一部分”风险和费用，即一部分基本医保范围之外的病种，一部分基本医保范围之外的药物，一部分基本医保报销范围之外的自负费用，一部分基本医保范围之外的医疗保健与照护服务。

实现医疗保障责任互补，应构建社会医疗保险和商业健康保险的“承保风险、承保费用、承保额度”互补机制。

一是承保风险互补。社会医疗保险基本涵括所有疾病，但大病保险保障疾病范围仍具有局限性，商业健康保险侧重解决大病保险外疾病的保障问题，依据不同省际之间具有差异性，扩宽疾病病种承保范围，着重研发省际差异化疾病类产品，研发涵括更多未纳入病种及罕见病种的个性化疾病类产品，还要改良现有产品，缩短首次投保时特定疾病180天过长的等待期及一般疾病90天较长的等待期。

二是承保费用互补。社会医疗保险的药费范围具有局限性，诸如“三个目录”调整跟不上新药和治疗技术及时更新的步伐，许多新进口药物不在医保范围内，部分患者仍存在医疗费用负担较重问题，自费医疗补充保险产品正是缓解患者“看病贵”问题，扩展自费范围，是基本医疗保险之外更高层次的医疗保障，满足社会公众在基本医保“三个目录”之外的健康保障需求。

三是承保额度互补。社会医疗保险的保障限额具有局限性，鉴于省际、省内市际、不同人群（职工、学生、居民等）之间医保最高支付限额及支付比例的差异性，商业保险机构应着重研发省际差异化限额类产品，扩大支付限额及支付比例承保范围，不同公司产品以保险起期的时间顺序采取累进累计方式承保限额，有效减轻社会公众的药费负担。

3医疗保障产品互补

医疗保障产品互补是指搭建基本型产品（社会医疗保险、工伤保险）、补充型产品（各类补充医疗保险、大病保险）、提升型产品（津贴医疗保险、保障照护保险、失能保险、收入损失保险、综合医疗保险、特定意外险）等产品框架体系，构筑起全方位、全维度、全流程的服务产品，满足群众健康保障需求。

实现医疗保障产品互补，应构建社会医疗保险和商业健康保险的“险类、险种、险别”互补机制。

一是险类互补。着重研发与基本医保有机对接，多样性、多元性、多层次的健康保险产品和服务，无缝对接消费者的医疗健康消费需求。结合不同年龄群体需求，创新规范重疾险、防癌险、医疗险等常规型产品；结合老龄化群体需求，创新研发与养老相衔接的医疗、长期照护、康复等提升型产品；结合在职群体需求，创新研发疾病型收入损失险、意外型收入损失险、失能险等收入损失险；结合医疗机构及医师群体，创新规范医疗责任险、医疗意外险等医疗执业险。

二是险种互补。商业健康保险是基本医保保障范围的扩展和保障额度的扩大，当前我国已有2300多种商业健康保险产品，险种种类、保障责任、保障费用、保障额度极为广泛，包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、照护保险、医疗意外保险、医疗责任保险等。为使商业健康保险更好服务社会保障，我国保险法新一轮修改工作启动时，特许寿险公司经批准可以经营医疗责任险业务，即在保险公司业务范围中，新增加“经营人身保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营医疗责任保险业务”条目，被视为是对分业经营原则的一大突破。

三是险别互补。在商业健康保险险种项下，开发与基本医保中“不保特殊疾病”互补的重大疾病医疗保险险别，与基本医保中“不保营养费用”互补的各类津贴保险险别，与基本医保中“自费药”互补的自费医疗补充保险险别。

4医疗保障服务互补

医疗保障服务互补是指搭建社会医保机构和商业保险机构共享服务资源的互助平台，规范商业健康保险的招投标流程、明确结余率、盈利率控制标准，规范商业保险机构服务标准、服务行为，与社会医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务，实现政策性机构和商业性机构的规范运作和良性互动。

实现医疗保障服务互补，应构建社会医疗保险和商业健康保险的“服务领域、服务网络、服务效率”互补机制。

一是服务领域互补。商业保险机构应积极创新拓宽服务领域，参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制，对医疗机构施加影响力，以此打破现有健康保险“无法控制医疗成本”的瓶颈，彻底消除商业保险机构“顾虑”，有助于开发更加适合普通消费者的商业健康保险产品，提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。积极稳妥参与基本医保经办服务，提升基本医保运行效率和服务质量。

二是服务网络互补。全国现有100多家商业保险机构开展商业健康保险业务，商业保险机构可以利用全国性网络机构优势、专业化管理队伍优势，加强对医疗服务提供方的管理和风险控制，控制虚假和不合理医疗消费，提高政府财政投入的社会效益和经济效益，增进人民群众享有公平合理的医疗服务。

三是服务效率互补。商业保险机构应根据参保人员居住和就医分布情况，设立服务网点，提供便捷服务，加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的即时结算服务，实现商业保险机构信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

[1]朱铭来.保险业面临无限广阔的发展新机遇[EB/OL].中国保险行业协会,2014-9-2.

[2]林岱仁.发展商业健康保险 服务国家医改全局[N].中国保险报,2014-12-3.

[3]项俊波.商业健康险要服务好医改大局[N].中国保险报,2014-12-10.

[4]董清秀.商业健康险与医保有机衔接路径探析[N].中国保险报,2014-12-10.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Study on the Complementariness of Medical Security System

Nie Yong (Yingda Taihe Property Insurance CO.,LTD. Beijing,100005)

It is only if the "four in one" complementation mechanism i.e. system, responsibility, products, and services, has been achieved between social and commercial health insurance system, the “context” has been connected and operated, and the management "line" has been sorted out, the resource effect of administration and market in social security system can be well allocated, and cooperative role of social and commercial health insurance can be played. It therefore assist social security “golden construction period", and commonly serve health care system reform.

medical security, system complementation, liability complementation, products complementation, services complementation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.18

2015-2-27

聂勇，法律硕士，律师，高级经济师，任职于英大泰和财产保险股份有限公司精算部产品研发中心，主要研究方向：保险法律、保险产品及实务。