健康权公平视角下的贫困人群医疗保障策略

王三秀

（华中科技大学社会学系 武汉 430074）

健康权公平视角下的贫困人群医疗保障策略

王三秀

（华中科技大学社会学系 武汉 430074）

健康权公平是医疗保障的基础性问题，有着四方面的特定内涵。在全面建成小康社会过程中具有重要意义，同时也是可持续反贫困的内在要求。目前我国贫困人群医疗保障取得了一定成效，但总体上还存在着保障性质、内容、目标、策略、经费及具体操作等方面的现实问题。建议在健康权公平保障理念下，实现贫困人群医疗保障的策略转变，构建新的保障服务体系。

健康权公平；贫困人群；医疗保障；策略创新

1健康权公平：内涵与重要意义

在当今我国努力促进和实现社会公平正义的过程中，健康权公平保障是推进医疗保障制度发展的基础性问题。何谓健康权公平？根据我国立法及承认和签署的国际公约内容精神，至少应包括以下四方面的含义，一是健康保障被视为每个公民的基本权利。这同时也意味着政府有着不可推卸的责任和必须有相应的制度体系，而不是临时性政策措施。二是健康权保障形式公平，城乡居民在享有政府健康权保障方面是平等的、不存在歧视和不合理的差别对待。三是贫困人群应享有关怀性的倾斜保障，即政府给予其必要的政策扶持。美国著名学者罗尔斯将这种有利于困难群体的差别对待政策称之为实质公平。四是健康保障应为完整意义的健康，不仅指身体生理方面，还包括精神和心理等方面。1946年《世界卫生组织（WHO）组织法》就已明确将健康定义为“不仅是疾病或羸弱之消除，而且是体格、精神与社会之完全健康”，值得我们重视。现实也充分表明，生理上的疾病常常伴随有心理精神的问题，需要综合性医疗保障。

在当今我国社会改革与发展中，健康权公平保障亦具有十分重要的意义。党的十八大报告明确提出，确保到2020年实现全面建成小康社会宏伟目标。全面建成小康社会不仅仅体现在人们的收入方面，还应包括健康状况以及健康服务水平，尤其是贫困农民的健康保障状况。目前这部分人群仍然占据贫困人口的绝大多数，他们不仅收入水平低，而且健康状况普遍堪忧，自身健康生存的能力明显不足，“因病致贫” 或“因病返贫”现象仍十分普遍，健康的缺乏直接损害了他们自身参与反贫困的能力，形成持续性或慢性贫困。解决上述问题的根本出路在于，通过有效的制度和策略保障贫困者的健康权公平。

2贫困人群健康权公平保障面临的现实问题

通过低保、五保及其他贫困人群的大病医疗救助，资助其参加医疗保险等政策措施，我国目前贫困人群的健康状况得到了不小的改善，但还存在着一定的现实问题。

2.1在保障性质上，健康权公平尚未作为正式权利

从世界范围看，目前健康公平保障已成为较为普遍的立法问题，进而成为基本权利保障问题，这体现在诸多人权国际公约和区域人权条约以及世界各地的国家宪法中。但我国立法中健康权公平只是在原则上有所涉及，尚未作为法定的正式权利，相关规定大多是分散的临时性政策规定，法律赋权不足，直接影响了实际执行效果。这在我国农村尤为突出。

2.2在保障内容上，未确立全面健康保障观念

《经济、社会和文化权利国际公约》第12条明确规定，各国应保障“人人有权享有能达到的最高体质和心理健康的标准”。1978年9月的《阿拉木图宣言》，明确了初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”全球战略目标的基本途径和根本策略。大会重申健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而是身心健康和社会幸福的总体状态，是基本人权。在实现公民健康权过程中政府负有直接责任，包括搞好初级卫生保健，在预防、治疗及康复服务等方面实行各部门的密切合作。目前我国健康保障主要还是生理上，在时间上多属于病后治疗，预防性和康复性服务不足。我国2013年施行的《精神卫生法》虽然已规定了要维护和增进公民心理健康、预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复的活动，其教育、劳动、医疗以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护，但与医疗保障制度缺乏有效衔接，未能显示整体性制度效果。

2.3在保障目标上，未能与可持续反贫困目标有机结合

我国目前反贫困主要采用贫困线标准，虽然易于操作，但难以反映贫困的脆弱性和贫困的深层因素。根据联合国开发计划署《人类发展报告（1996）》以及印度著名学者阿玛蒂亚•森反贫困理论，贫困者“能力贫困”才是贫困最为根本的因素，与可持续反贫困紧密结合的政策制度应是基于贫困者能力提升的全面医疗保障服务，包括健康教育、医疗保险与救助、康复服务等方面，而不仅仅是减轻疾病所造成的经济负担。

2.4在保障策略上，存在公平性不足

我国医疗保险建立于20世纪50年代，主要分为三种情况，即企业职工的劳保医疗制度、机关事业单位公费医疗制度、农村居民的合作医疗制度。此后，特别是90年代以后，我国医疗保险制度获得了较快发展，但城乡分割的医疗服务不利于农村贫困者健康权平等保障，给农民健康保障带来了不少问题。如农村基础卫生条件和医疗保障条件改善缓慢，医疗经费不足、心理精神医疗保障和预防性保障存在忽视等。这也对农村持续有效地反贫困带来了不利影响。

2.5在经费保障问题上，存在城乡差异

我国城乡基本医疗保险筹资水平、保障范围和保障水平有较大差异，包括相同区域内以及不同地域间的差异。在医疗救助方面尤为突出， 2014年我国实施的《社会救助暂行办法》规定，医疗救助标准，由县级以上人民政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定、公布。尽管存在一定的财政补助，但对于财政相对困难、救助任务重的地区是不利的，难免导致贫困地区医疗保障资金相对缺乏。此外，虽然有福利彩票公益金，社会捐赠款和其他资金，但这些资金不仅数量有限，而且缺乏有效的制度保障。

此外，在具体操作上也存在制度设计不合理问题，如申请核实程序繁杂、不够便捷；以住院救助为主，垫付制度等使贫困者往往不能得到及时有效地保障。

综上所述，在当今我国推进城乡一体化过程中，为实现健康权公平，不仅需要总体上完善医疗保障体系，而且需要对贫困人群采取新的健康保障服务策略，即在健康权保障公平目标和理念下形成一种新的政策制度体系。

3健康权公平保障目标下的贫困人群医疗保障新策略

本文认为，应在健康权公平保障目标和理念下，基于贫困者尤其是贫困农民的现实健康情况，依法形成疾病预防、医疗保险和医疗救助服务有机整合衔接的贫困人群医疗服务，创新健康服务内涵，并与城乡一体化政策加以结合。

3.1将健康权公平作为每个公民正式的法定基本权利

将公民健康权公平保障纳入宪法，以此为基础制定更具体的法律政策，细化我国社会保险法及社会救助办法的相关规定，必要时制定公民平等健康保障法，使政府相关责任进一步法制化，真正形成一种长效机制。与推进城乡社会保障一体化政策相衔接，实现对贫困者健康权有效保障，尽可能使城乡贫困者能平等和最大限度地利用医疗服务资源。

3.2确保健康权全面保障的经费支持

一是通过正式立法，增强政策制度的权威性、细致性、协同性和各级财政的保障性，解决医保费用支出不规范和缺乏合理有效控制的难题。二是确保财政资金对贫困地区的倾斜性支持和帮助，以充分体现实质公平性。三是保障必要的应急资金，预防低保和生活困难补助对象确因遭遇突发性疾病、危重病患无力支付住院押金而无法就医情况的出现。《社会救助暂行办法》已提出疾病应急救助制度应当与其他医疗保障制度相衔接。但还需要具体的衔接措施，应通过立法制度加以确保，并有专门负责监督的机构，给社会和民众一定监督权。

3.3确立健康权全面保障的理念与政策制度，并与可持续反贫困有机结合

政府可拨付专门资金资助健康教育项目，使贫困农民获得公平健康教育机会，帮助他们增强健康意识，将疾病预防与治疗康复相结合，通过激励政策使城市资源更好地服务于农村贫困者的健康教育。将心理精神健康服务纳入医疗保障服务范围，注重其心理福祉或者主观福祉的增进。美国的医疗照顾制度强调对老年人提供医疗护理服务，对少年儿童实施早期和定期普查、诊断和治疗服务等，这些都是较好的做法，能够给贫困者健康以综合保障。为此，政府还应创新服务形式，通过引入政府购买医疗服务等形式丰富服务内容，并与可持续反贫困有机结合，即与贫困者劳动就业参与相衔接，因为贫困者心理、身体健康状况及疾病后的康复情况与其劳动就业参与有着直接联系，日本《生活保障法》将贫困人口医疗保障与帮助其自立和摆脱贫困衔接起来，值得我们借鉴。

3.4实现贫困人群医疗保险与医疗救助的有机衔接

我国已开始注重相关衔接，2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，医疗救助对象主要是农村五保户和贫困农民家庭。医疗救助形式可以是对患大病的救助对象给予一定的医疗费补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。民政部2009年《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》中明确提出，“加强医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接，改进各项制度的结算办法，探索实行‘一站式’管理服务”。2012年民政部、财政部、人力资源社会保障部、卫生部联合发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》提出， 通过完善救助方案，做好与基本医疗保险、大病医疗保险或补充医疗保险以及社会慈善的衔接与结合，着力减轻重特大疾病患者的医疗负担。各地也进行探索并取得了一定经验，如农村医疗救助资助贫困农民参加“新农合”，对参合的救助对象降低或者取消“新农合”的起付线，对部分因病导致有较大困难的家庭给予临时性救助等。但还需制定更详细的制度措施，简化衔接并注重部门协调和信息共享，健全立法制度，明确医保部门、民政部门及医疗服务机构在其中的权责关系，使这种衔接真正做到便捷化、准确化、规范化和常态化。有学者建议我国应着手制定《贫困人口医疗救助法》，但这容易造成医疗保障制度的分割，笔者更倾向于制定《贫困人口医疗保障法》，这有利于相关制度的整合衔接。

[1][美]约翰•罗尔斯.正义论[M].何怀宏等译，北京:中国社会科学出版社,2001.

[2]许伟.困难群体医疗保障问题探析[J].卫生经济研究,2007(10):10-14.

[3]周悦,崔炜.国外医疗救助的实践与成功经验[J].发展研究,2011(8):101-103.

[4]陈文.公平性关注与弱势群体医疗保障[J].中国卫生政策研究,2011(3):4-5.

Strategy of Medical Security for the Poor from the Perspective of Equal Right to Health

Wang Sanxiu (Department of Sociology, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430074)

Equal right to health is a basic problem of medical security with particular connotation in four aspects. It is of great signi fi cance in the procession of building a moderately prosperous society, and also the inherent requirements for fi ghting poverty sustainably. At present, the medical security for the poor in our country has achieved certain results, but on the whole, there are a series of realistic problems such as security properties, contents, objectives, strategies, funds and speci fi c operation and so on. It is suggested to realize the transformation of medical security strategy for the poor, and to build a new security service system in the concept of the equal right to health.

equal right to health, the poor, medical security, strategy innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.3

2015-4-16

王三秀，华中科技大学社会学系社会保障研究所教授，博士生导师，主要研究方向：社会保障与反贫困。

教育部哲学社会科学重大课题攻关项目“中国社会保障制度整合与体系完善”（项目编号：13JZD019）。