低收入家庭参加基本医保的现状与对策

郑飞北

（南开大学社会工作与社会政策系 天津 300071）

低收入家庭参加基本医保的现状与对策

郑飞北

（南开大学社会工作与社会政策系 天津 300071）

本文基于10省市城乡低收入家庭的调查数据，发现农村低收入家庭中，至少有1名家庭成员没参加医保的比例达3成，而在城市低收入家庭中，该比例更是接近一半。与低保家庭相比，低保边缘户未参保的比例更高。应健全对低收入人群参加基本医保个人缴费部分的补贴政策，对城乡低保家庭成员实行全额补贴；对低保边缘户实施分类补贴的办法，即对低保边缘户中的老年人、儿童、慢性病患者和残疾人等脆弱人群实行全额补贴，对其他家庭成员提供适当补贴。从长期看，应优化基本医保的保障内容。

低收入家庭；基本医保；覆盖率

近几年来，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的筹资水平迅速提高，给广大城乡居民提供了更充分的保障。对每一个城乡居民家庭来说，基本医保对家庭福祉的影响越来越大。如果没参加基本医保，那么，一旦家庭成员患病尤其是大病、重病，高额的医疗费用不仅将给家庭带来巨大的压力，更有可能使家庭因病致贫、因病返贫。对低收入家庭而言，更是如此。

1支持低收入人群参保的政策

1.1资助参加新农合或城居医保

资助低收入人群参加基本医保，是医疗救助的最主要方式。不过，对于哪些人可以获得政府的补贴，尚未出台统一的规定。民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）提出，除城乡低保家庭成员、五保户以外，还应“逐步”将低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员纳入医疗救助范围。社会保险法第25条规定，政府对参加基本医保所需个人缴费部分给予补贴的对象，包括享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等。与此相比，2014年5月生效的《社会救助暂行办法》规定，参加基本医保的个人缴费部分给予补贴的对象，包括低保家庭成员、特困供养人员以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

至于“补贴”的比例，多由各地根据当地实际情况确定。实践中，有的地方是部分补贴，也有的是全部补贴。比如，广州市规定，低保对象、农村五保供养对象、低收入困难家庭成员、重度残疾人等参加社会医疗保险个人应缴纳的费用，由医疗救助金资助。还有的地方，把医疗救助对象分为两类，一类是重点救助对象，可享受全额资助；另一类是一般救助对象，可享受部分资助。比如，重庆市规定，对农村五保、城市三无人员，全额资助参保；城乡低保对象、低收入家庭的重度残疾人及60周岁以上的老年人等其他人员参加一档合作医疗保险的，按50元标准给予资助，参加二档合作医疗保险的，按60元标准给予资助；超过救助标准的个人应缴参保费用由救助对象“自付”。

1.2给就业援助对象提供参保补贴

《就业促进法》第52条规定，对就业困难人员，采取社会保险补贴等办法实行优先扶持和重点帮助。《国务院关于做好就业促进工作的通知》（国发[2008] 5号）规定，扶持大龄、身有残疾、享受低保、连续失业1年以上等难以实现就业的人员就业，对各类企业招用就业困难人员并缴纳社会保险费的，在相应期限内给予基本养老保险、基本医疗保险和失业保险补贴；就业困难人员灵活就业后申报就业并缴纳社会保险费的，给予一定数额的社会保险补贴。

到底“补贴”多少？各地的做法各有不同。有些地方是按一定比例补贴。比如，广西规定，就业困难人员灵活就业并缴纳社会保险费的，按其缴纳的基本养老保险和基本医疗保险费的2/3给予补贴。深圳规定，就业困难人员灵活就业的，按社会保险最低缴费标准的2/3给予补贴。另一些地方是按定额补贴。比如，青岛规定，就业困难人员灵活就业且缴纳社会保险费的，按每人每月300元的标准给予社会保险补贴。

目前对就业困难人员进行社会保险补贴的做法，主要有以下几方面的问题。其一，补贴期限短。就业援助对象领取社会保险补贴的期限，除距法定退休年龄不足5年及“4050”人员等特殊人员外，最长不超过3年。其二，补贴实行先缴后补的方式，不能缓解当期的缴费压力。其三，是部分补贴，而非全额补贴。在企业就业的就业困难人员，只补贴企业缴费部分，不补贴个人缴费；灵活就业的，只是按一定额度或比例补贴，且由于参加医保往往同时需要参加城镇职工基本养老保险，导致其缴费负担重。这种情况下，对大部分长期失业、大龄或残疾人员来说，即使就业或再次就业了，其收入水平往往难以承受缴费的压力。

2低收入人群医保覆盖情况

从面上的情况看，并非所有的低收入人群都获得了参保补贴。根据民政部发布的《2013年社会服务发展统计公报》， 2013年民政部门资助参加城镇居民基本医疗保险1490.1万人，只占同期城市低保救助人数的72.2%；资助参加新型农村合作医疗4868.7万人，只占同期农村低保和五保救助人数的82.2%。如果把低收入家庭中的老年人、儿童、残疾人和重病患者等计算进来，那么，低收入人群中实际享受补贴参保的比例还会更低。

当然，没有获得补贴，不等于民政部门没落实补贴参保的政策。由于新农合、城镇居民基本医保都是实行自愿参保的政策，在实行部分补贴即医疗救助对象本人仍需要缴费的情况下，低收入家庭极有可能因种种原因不愿缴费，由此也就不能获得参保补贴。在实际中，因各种原因没有参加基本医保的低收入人群，究竟占多大比例呢？

2.1农村低收入人群参保情况

从调查数据看，农村低收入家庭参加新农合的情况不甚理想。在接受调查的6153户农村低收入家庭（含农村低保家庭和低保边缘户）中，家庭成员均参加了新农合的有4304户，占69.95%。换句话说，农村低收入家庭中，有3成的家庭至少有1个家庭成员没有参加新农合。按人头算，接受此次调查的农村低收入家庭共16416人，参合的有12086人，占73.62%；未参合的4330人，占26.38%。也就是说，在农村低收入人群中，4个人中就有1个没有参加新农合，远远低于新农合对农村居民的覆盖率。

按家庭是否享受过低保分，享受过低保的家庭共4484户，所有家庭成员均参合的有3184户，占71.01%；没享受过低保的低保边缘户共1646户，所有家庭成员均参保合的有1102户，占66.95%。按人头算，享受过低保的家庭共有11766人，有2937人没参加新农合，占24.96%；未享受过低保的低保边缘户共有4647人，其中有1385人没参合，占29.8%。因此，不论是从家庭参保情况看，还是按人头算，低保边缘户的参合情况都不如低保家庭。这在一定程度上说明，享受过低保的家庭更有可能在政府资助下参加新农合。

2.2 城市低收入人群参保情况

城市低收入人群参加医保的情况也不容乐观。以家庭为单位，在6036户城市低收入家庭中，家庭所有成员均参加医保的有3117户，占51.64%，也就是说，在城市低收入家庭中，有接近一半的家庭至少有1名家庭成员没有参加医保。进一步分析发现，在享受过低保的家庭中，家庭所有成员均有医保的比例为54.81%；而没有享受过低保的家庭，该比例仅为40.95%，意味着接近6成的低保边缘户家中至少有1名家庭成员没有参加医保。按人头算，此次调查涉及的家庭人口数总共有15633人，其中没有医保的有6162人，占39.42%，即接近4成的人员并没有医保。按家庭是否享受过低保分，享受过低保的家庭共有11919人，其中4333人没有医保，占36.35%；没有享受过低保的低保边缘户共有3602人，其中有1770人没有医保，占49.14%，低保边缘户未参加医保的比例显著高于低保家庭。

值得注意的是，有劳动力的城市家庭参保情况反倒不如没有劳动力的家庭。没有劳动力的家庭，家庭成员均参加医疗保险的占59.94%；有1名劳动力的家庭，该比例为51.16%；有2名劳动力的，为 47.38%；有3名劳动力的，为46.07%。从这些数据看，有劳动力的城市困难家庭，参加医保的比率反倒比没有劳动力的城市困难家庭低。可能的解释是，在城市，有劳动力的家庭之所以陷入贫困，是因为失业或者就业收入低，所以，有劳动力并无助于改善家庭的收入状况，而其相对较好的健康状况则成为其不参加医保以节省家庭开支的理由。

3结论与政策建议

在低收入家庭中，至少有1名家庭成员没有参加医保的家庭所占的比例，农村约占3成，而城市接近一半。与低保家庭相比，低保边缘户的参保情况更不理想。问题在于，低收入家庭恰恰是因病致贫、因病返贫风险最高的人群。有鉴于此，建议进一步完善补贴低收入人群参保政策，提高基本医保对低收入人群的覆盖率。

3.1提高资助参保力度

对低保家庭成员及特困供养人员参加基本医保所需部分，实行全额补贴，废止由受助对象自付部分个人缴费的做法。从效果上说，让这些人员自付一部分个人缴费的结果，要么迫使他们进一步省吃俭用，在本来极为有限的生活费用中挤出钱来参保，背离政府低保生活救助的本意；要么迫使他们放弃参保，而一旦患病，这些没有医疗保险补偿的人员的医疗费用，最终仍需要靠政府的医疗救助资金来买单。

3.2对低保边缘户进行分类补贴

低保边缘户中的儿童、老年人、慢性病患者和中、重度残疾人等脆弱人群参加基本医保所需个人缴费部分，给予全额补贴。除这些人员之外，可给予适当补贴，以鼓励其参保。这样做的理由是，随着基本医保筹资水平的提高，个人缴费已经达到120元/年，有些地区甚至还要高。一个三口之家，一次性要交三四百元，这对于城市尤其是农村低收入家庭来说，无疑是一个不小的数目，从而导致其为减轻缴费负担而有选择地让一些身体较好的家庭成员不参保，结果造成一种新的悖论——基本医保筹资水平高了，低收入人群反倒难以受益了。

3.3优化基本医保的保障结构

为鼓励低收入人群参保，除上述补贴政策外，还应优化基本医保的保障结构，加强对常见病、多发病等的保障力度，使低收入人群能够及时受益。在筹资水平越来越高的情况下，将一定比例的资金用来保障基本医疗需要，既有利于关口前移，又能让更多的城乡居民及时受益，从而提高参保的积极性，早日实现全民医保的目标。

[1]广州市人民政府.广州市人民政府办公厅关于印发广州市医疗救助试行办法的通知（穗府办[2012] 36号）[Z].2012.

[2]重庆市人民政府.重庆市人民政府关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见（渝府发[2012] 78号）[Z].2012.

[3]广西壮族自治区人民政府.关于做好我区促进就业工作的实施意见（桂政发[2009] 3号）[Z].2009.

[4]深圳市人力资源和社会保障局.深圳市就业困难人员灵活就业补贴办法（深人社规[2013] 8号）[Z].2013.

Research on the Coverage of Basic Health Insurance for Low-income Families

Zheng Fei bei (Department of Social Work and Social Policy, Nan Kai University, Tianjin, 300071)

Based on the survey data collected in 10 provinces of China, it is found that there were about 30% and 50% of low income families in rural and city, respectively, having at least one member without basic health insurance. Compared with families with basic living allowances, the proportion of uninsured in low income families without basic living fi nancial support was much higher. It is suggested that the fi nancial subsidy policy for low income people to pay basic health insurance should be improved. The members of families living with basic allowance should be fully subsidized to participate in basic health insurance. For the other low-income families but without basic living allowance, the members of elderly, the disabled, children, and those with chronic diseases, should also be fully subsidized, while the other members be partial subsidized. In the long run, more efforts should be put on improving the contents of basic medical insurance.

low-income families, basic health insurance, coverage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-15-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.4

2015-4-21

郑飞北，南开大学社会工作与社会政策系讲师，博士，主要研究方向：社会政策、社会服务。