让困难群体获得基本保障是社会保障制度的首义要责

文/王东进

让困难群体获得基本保障是社会保障制度的首义要责

文/王东进

在全民医保制度初步建成向更加公平可持续的愿景进发的历史时刻，深入探讨困难群体的基本医疗保障问题，把社会保险制度的首义要责搞清楚弄明白，集思广益、建言献策，以期引起各级政府、社会各界的高度重视和广泛关注，让困难群体真正实现应保尽保和病有所医，具有很强的现实针对性，意义十分重大。

（一）

党中央、国务院高度重视和关心困难群体基本生活、基本医疗保障问题。国家作出了一系列重大决策部署，出台了许多指导性、政策性文件和法律法规，加大了资金投入。近几年，中央主要领导同志在许多重要会议上反复强调：社会保障要“守底线”，社会政策要“托底”，解决民生问题要多做“雪中送炭”的事，少干“锦上添花”的活。所有这些，都为社会保障制度建设指明了方向，为找准社会保障工作着力点、突出保障重点，在关键环节上精准发力指点了要津，也为我们切实做好困难群体的基本医疗保障工作灌注了能量、坚定了信心。

（二）

做好做实困难群体的基本医疗保障，实现应保尽保、病有所医，过上有尊严的生活，需求非常迫切、任务非常艰巨、意义非常重大。它关涉社会的公平正义、稳定和谐，关涉全面建成小康社会的目标，也关涉社会保障制度的基本属性、基本功能和发展愿景。因此，应该引起全社会，特别是从事社会保障理论研究和实际工作者的高度重视、高度自觉，以高度的社会责任感，满腔热情地把这件至善至德至伟的事情办好、抓实。

（三）

改革开放以来，特别是“十一五”以来，随着国民经济的持续高速发展和全民医保制度的快速推进，城乡困难群体的基本医疗保障问题越来越受到各级政府的重视，推出了一系列改革举措解决困难群体参加医保和病有所医的困难。2008年，建立了城乡社会医疗救助制度；国务院出台了对重度残疾人等困难群体参加基本医保（新农合）缴费提供全额补贴的政策；相关部门还明确了重度残疾人等困难群体医保补贴与医疗救助“双享受”；2010年，在社会保险法中还对困难群体的范畴、保障和管理等作出了明确的规定，等等。为了贯彻落实上述各项改革举措，各级各部门做了大量卓有成效的工作，城镇低保户、低保边缘户、农村五保户、重度残疾人、失能人员等困难群体的基本医疗保障有了很大的改善，在制度安排上实现了应保尽保、应救尽救和病有所医，这是历史性的进步。

（四）

这些年，解决困难群体基本医疗保障方面虽然取得了很大的成绩，但还是初步的、阶段性的。从制度安排到实际施行切实做到应保尽保、应救尽救，让所有的困难人员都能看得起病、看得好病，实现“病有所医”的千年梦想，还有很多工作要做，还有很长的路要走。

我国人口多、底子薄、经济社会发展还处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了解决困难群体的基本医疗保障是一项长期而艰巨的任务，是一个渐进的过程。据统计，我国目前还有7000多万人尚未脱贫。截至2013年底，全国共有城市低保对象1097.2万户（2064.2万人），农村低保对象2931.1万户（5388万人），农村五保户537.2万人，8500多万残疾人（其中重度残疾人就有2500多万人）。随着我国老龄化、城市化和工业化的快速发展，60岁及以上的老年人口已经超过2亿人，其中约3700多万失能和半失能老年人，预计这一数字将在2020年突破4600万。此外，还有大量的农村留守老人和儿童，以及流浪乞讨人员、孤儿、重大灾害受灾人员，等等。面对如此庞大的困难群体，如此艰巨繁重的任务，要把所有困难群体病有所医的问题都解决好，绝非易事，亦非一日之功。因此，对这个问题，既要有决心，又要有耐心，既要尽力而为，又要量力而行，既要能打“攻坚战”，又要善打“持久战”。

（五）

认清基本国情，正视任务的艰巨，是为了保持清醒的头脑，采取正确的举措，确定适宜的目标，而绝不能成为无所作为、得过且过甚至自我开脱、自我满足的借口和“挡箭牌”。这些年，特别值得反思和总结的是，尽管从中央到地方，对全民医保特别是困难群体的基本医疗保障高度重视，全国公共财政对医疗保障的投入成倍增长（由2008年的1421.13亿元增长到2013年的4294.11亿元。同期对城乡低保、城乡医疗救助的投入分别由622.1亿元、68亿元增长到1623.6亿元和224.9亿元）。投入如此之巨，理应把困难群体的基本医疗保障解决得好一些，然而民众的“获得感”并不高，甚至“没有感觉”。个人负担的医疗费用有增无减（2008—2013年，个人卫生支出金额从5875.9亿元增长到10726.8亿元，人均卫生费用从1094.5元增长到 2326.8元，增幅分别达 82.6%和112.6%）。特别是重度残疾人等困难群体的医疗费用负担普遍偏重，“看不起病、看不好病”的问题时有发生。因病致贫、因病返贫的典型案例屡见网络和报端。“医保的钱都到哪儿去了”的诘问声不绝于耳。

是什么原因，销蚀了投入的“产出率”、稀释了改革的“获得感”？的确值得反思和总结。笔者认为，之所以造成这种不协调的尴尬局面，主要是不正确的思想观念、不合时宜的体制机制、不接地气的政策举措、不精准的保障工作惹的祸。一是对社会保障制度的本质属性和主要功能（也就是首义要责）缺乏正确的理解和认知，对重点和一般的关系没有处理好；二是对困难群体的基本医疗保障问题缺乏整体布局、统一管理，职能、资金分散在多个部门，造成“五马分肥”、“群龙治水”的局面，而且“各吹各的号、各唱各的调”，缺乏统筹协调，自然不会有“集成效益”；三是罔顾收入高低，实行“无差别”的财政补贴政策，看似公平，实则导致二次收入分配逆向调节，在贫富之间出现“马太效应”；四是把本应是针对困难群体因患重特大疾病而发生“灾难性卫生支出”的保障救助政策举措，以“二次报销”等形式异化成了普惠性制度安排，把“雪中送炭”变成了“锦上添花”，使有限的基金撒了“芝麻盐”（有报告称，封顶线上再报销50%左右，保障水平提高了10个百分点。对于患重特大疾病的困难人员来说，这10个百分点如同杯水车薪，何以解“因病致贫”之愁？）；五是医保经办能力不足，更缺少专门负责困难群体保障的队伍，管理工作粗放；还有一些人工作不接“地气”，常常“情况不明决心大，胸中无数点子多”，很难做到精准发力，让那些专门针对困难群体的优惠政策落地生根、落实到人头。

（六）

做好困难群体的医疗保障，实现应保尽保、病有所医，首先得解决思想观念，校正对包括医疗保险制度在内的社会保障制度本质属性和基本功能的认知，正本清源，让制度回归本位。

无论是古代“大同”社会的理想、官府的“赈济”制度、邻里相恤互助的“乡约”，还是现代的社会保障制度，其基本的出发点和落脚点大致是相同的，主要是为了“扶贫济困”、“救苦救难”，说白了，都是针对困难群体的。发端于19世纪80年代德国、发祥于20世纪20—30年代英美等国的现代社会保险制度，首先也是为了纾解“老、遗、残”等困难群体的困难与风险的（无论是社会养老保险、医疗保险，还是工伤保险、失业保险，都是为特定的困难群体或称弱势群体作出的制度安排）。先贤有言：“没有重点就没有政策”。解决好困难群体的基本医疗保障则是全民医保制度首义要责，是施保的重点。明乎此，才能底气十足、理直气壮地把做好困难群体的基本医疗保障，做到应保尽保、应救尽救、实现病有所医，摆在更加重要、更加突出的位置，并把这项工作作为评鉴全民医保质量高低、保障绩效好坏的核心指标之一。不妨套用一句话：“小康不小康，关键看老乡”。同理，“全民医保保障绩效好不好，关键看困难群体是否保住了”。

（七）

有了正确的思想理念，还要紧紧抓住深化改革和依法治理这两个中心环节。改革是根本的途径，法制是根本保证。完善全民医保制度，切实解决困难群体的基本医疗保障，必须用改革的办法和法治的手段，才能做到标本兼治。要在继续落实困难群体参加医保、获得基本医疗保障各项优惠政策、总结这些年各地改革探索实践经验的基础上，研究制定综合改革方案，整合困难群体基本医疗保障、医保补贴、医保救助资源，统一困难群体基本医保、医疗救助管理体制，使二者“无缝衔接”，实现一条龙服务。设立困难群体基本医疗保障和医疗救助专项基金，专款专用；在把“保基本”做实、做好、做到位的基础上，建立由政府负主体责任的、发挥托底功能的、相对独立的重特大疾病保障和救助制度，建设一批“平民医院”、“平价药店”为困难群体提供爱心服务等，作为改革的关键环节和重点内容。经过实践的检验后，再用法律法规确定下来，使困难群体的基本医疗保障在法制的框架内依法施保。这样，困难群体的医疗保障才可能是稳定的、可持续的，也才是靠得住的。

（八）

困难群体的概念和范畴是相对的，其基本保障需求也是动态的，不会一成不变，也不会一直停留在一个水平上。因此，要与时俱进、不断创新，研究解决困难群体医疗保障中出现的新情况、新问题。

困难群体的范畴，既有“传统版”的（相当于社会保险法中划定的），也有“现代版”的（如高龄、失能、半失能老人、空巢老人、农村留守老人和儿童等）。前者主要是经济方面的困难，后者主要是生活照料与医疗护理方面的困难。所以，仅用财政补贴（“给钱”）的办法就不那么灵光了，必须在提供优质、高效、便捷的服务上下功夫（这也是现代社会保障的最高境界）。基本的途径就是通过建立长期照护保险制度加以解决。我国这一“现代版”的困难群体相当庞大（仅高龄、失能、半失能老人目前就有3700多万人），照护需求也相当庞大而迫切。因此，要尽快把建立长期照护保险制度提上重要日程，作为健全完善中国特色社会保障体系的重要内容，组织力量深入研究、制定方案、充分论证、适时出台（此处不赘，容后另表）。这样，不仅可以让困难群体获得切实的、有效的、可靠的基本医疗保障，而且可以获得优质高效便捷的照护服务。

(作者单位：中国医疗保险研究会）

促进公平正义、增进人民福祉，是我国改革发展的出发点和落脚点。从底线思维出发，很关键的一条就是必须使社会政策起到托底作用。一是托住普遍的基本保障的底，满足人们基本生存和发展需求；二是托住特殊困难人群的底，“守住他们生活的底线”；三是托住急需救助人群的底，帮助他们渡过生活中不期而遇的各种难关。“多做一些雪中送炭、急人之困的工作，少做些锦上添花、花上垒花的虚功。”

一个好的社会政策必须做到普惠、持久、有效。所谓“普惠”，就是指让发展成果惠及每一个人；所谓“持久”，就是指社会福利的供给水平要与实际发展水平相适应。我们不能像国外一些不负责任的政党那样，为了取悦于民、取票于民，不切实际地在社会福利上作高承诺；所谓“有效”，就是指社会主义不是平均主义，不是“大锅饭”，更不能罚勤赏懒。

——摘自 李培林《保障和改善民生没有终点站——读<习近平谈治国理政>》（《 人民日报 》2015年2月5日 07 版）