肺结核支气管扩张术后支气管胸膜瘘医疗纠纷1例

石聿树，左 聪，徐宏发，朱文玲，饶福生(.通山九宫法医司法鉴定所，湖北 通山47600;.通山县公安法医司法鉴定中心，湖北 通山47600; .通山县中医院，湖北通山47600)

肺结核支气管扩张术后支气管胸膜瘘医疗纠纷1例

石聿树1，左 聪2，徐宏发2，朱文玲3，饶福生1
(1.通山九宫法医司法鉴定所，湖北 通山437600;2.通山县公安法医司法鉴定中心，湖北 通山437600; 3.通山县中医院，湖北通山437600)

法医学;肺结核;肺叶切除;支气管胸膜瘘;医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

王某，男性，40岁，2009年9月26日，因反复咳嗽、咳痰、咯血7年至某市人民医院就诊，诊断为“右肺支气管扩张症伴多发纤维空洞，双肺结核(陈旧性)”。于同年11月19日行“右肺下叶及上叶后段病灶切除术”，术后并发支气管胸膜瘘，切口感染、胸腔感染，经换药、抗炎、胸腔冲洗等治疗。此后王某多次至某市肺科医院继续治疗。现王某及其家属认为，某市人民医院在对其实施的诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市人民医院2009年9月26日至2010年1月20日住院病史

入院时主诉:反复咳嗽、咳痰、咯血7年。现病史:患者7年前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性阵咳，少量咳痰，呈褐色，伴咯血，量约100～200 mL/d，鲜红色。在某县疾控中心诊断为双肺结核，并予抗结核治疗，规则用药一年半，治疗后上述症状有所缓解，无再咯血，但仍反复咳嗽。2009年9月10日外院CT示:双肺结核并右肺下叶空洞形成，双侧胸腔无积气及积液。肺功能检查:肺通气功能大致正常，小气道功能正常。查体:两侧胸廓对称，呼吸节律整齐，呼吸运动均等，肋间隙无增宽，双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音稍弱，余肺野呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

入院后痰细菌培养示大肠埃希菌(++)。11月12日相关科室会诊意见“不必抗痨治疗，选择手术治疗”，于11月19日行“右肺下叶及上叶后段病灶切除术”。术中见右胸腔广泛粘连，部分增厚成纤维板，右肺下叶背段、后基底段，右上叶后段见多发空洞样或泡样改变，与胸壁粘连紧密，用电刀贴近胸壁烧灼将其分开，分开后见上叶后段创面上有一支气管断面，直径约1cm。继续分离下肺与胸壁，见膈肌粘连、右上肺基底段有多处囊样改变，决定行下叶肺切除。术中支气管镜观察，考虑为上叶后段及下叶背段支气管残端，用丝线缝闭，同时常规缝闭下叶支气管断面，于支气管残端喷洒生物蛋白胶。术后予抗炎、止血、化痰等治疗，病理检验结果示:右下肺支气管扩张症伴炎症及纤维化。术后并发支气管胸膜瘘，切口感染、胸腔积液，经换药、抗炎、胸腔冲洗等处理后，漏气较前减少。

出院诊断:右肺支气管扩张症伴多发纤维空洞，双肺结核，肺部感染，右支气管胸膜瘘，切口感染，胸腔感染。

1.2.2 某市肺科医院2010年8月7日至8月22日住院病史

入院时情况:右肺术后支气管胸膜瘘8月。查体:呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。右肺语颤略减弱，无摩擦感。右肺呈轻度浊音，右肺呼吸音减低，语音传导略减弱。

8月13日电子支气管镜示:右肺上叶后段可见瘘口，气管镜无法进入，右肺下叶支气管残端未见明显瘘口，余各叶段未见异常。于8月18日行右侧胸壁开窗术，术后予抗炎、创面换药、支持对症等治疗。

出院诊断:右支气管胸膜瘘(Bronchopleural fistula，BPF)，右肺感染，右肺术后。

1.2.3 某市肺科医院2012年5月1日至5月5日住院病史

入院时情况:右肺开窗术后近2年。查体:右侧胸壁见开窗创口，敷料覆盖，右上肺语颤略增强，无摩擦感，右上肺呈轻度浊音，右上肺呼吸音减低，语音传导略增强。

于5月5日行右侧BPF修补术，术后恢复良好。

出院诊断:右侧BPF，右肺感染，右肺术后。

1.2.4 某市肺科医院2012年7月7日至7月13日住院病史

入院时情况:右侧胸壁开窗术后3年余。查体:患侧开窗创口处有淡血性液体渗出，瘘口伴有大量粘性脓样物，瘘口处有漏气。右侧胸壁见开窗创口，右上肺语颤略增强，无摩擦感。右上肺闻及轻度浊音，右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及、湿啰音。气管镜检见:右侧上叶后段及下叶支气管各见2个瘘口。

于7月11日行纤维支气管镜下BPF冷冻烧灼术。出院诊断:右侧BPF，右肺感染，右肺术后。

1.2.5 某市肺科医院2012年9月9日至9月13日住院病史

入院时查体:右侧胸壁见开窗创口，敷料覆盖，右上肺语颤增强，右上肺呈轻度浊音，右上肺呼吸音减低，语音传导略增强。

于9月12日行纤维支气管镜下右侧BFF烧灼术。出院诊断:右侧BPF，右肺感染，右肺术后。

2 法医学鉴定

2.1 体格检查

步入检查室，神清，对答切题，查体合作。右侧胸廓局部凹陷，背部右侧较对侧严重畸形，呈扁平状，见手术瘢痕，其间见一瘘管，瘘管上内侧有一1.5 cm× 0.8 cm与胸腔内相通的瘘口，有空气流动。静坐时呼吸平稳，时有咳嗽，咳嗽时伴呼吸困难。

2.2 鉴定人阅片

2009年9月10日某市中心医院胸部CT片示:双肺结核并右肺下叶空洞形成，双侧胸腔无积气及积液

2009年10月15日某市人民医院胸部CT片示:右侧慢性纤维空洞型结核伴结核性支扩，左侧陈旧性结核。

2010年3月17日某市人民医院胸部CT片示:右侧胸腔开窗术后，并右侧胸腔闭式引流中。右上肺结核伴局限性胸膜增厚，右侧胸腔内死腔形成;左上肺陈旧性结核。

2012年5月1日某市肺科医院胸部CT片示:右侧胸腔开窗术后改变，双上肺陈旧性结核。

2.3 鉴定意见

某市人民医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与王某肺叶切除术后胸膜瘘的损害后果之间存在因果关系，系主要因素，参与度为60%～70%。

3 讨论

BPF指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道。通过临床症状、体征及X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝等检查可明确诊断。

BPF是肺叶切除术后严重的不良后果之一，其发生率一般在2%～4%［1］。BPF发生原因包括病变侵及支气管残端、支气管残端有内膜结核、支气管残端血供不良、手术操作或残端处理不当、术后残端感染或胸腔感染及抗结核化疗不力等，致术后支气管残端愈合不良。术中手术操作技术是影响BPF发生率的关键因素［2］。

本例中，王某患有肺结核病史7年，反复咳嗽、咳痰，术前某市人民医院及外院CT影像片均显示右上肺结核伴右肺多发空洞，其肺结核诊断成立，同时不排除存在支气管内膜结核的可能。笔者认为该例发生BPF的原因有如下几个方面:(1)由于某市人民医院在术前未对患者行支气管镜检查，术中亦未行支气管残端冰冻组织病理学检验，可能漏诊支气管内膜结核。而支气管内膜结核也是肺结核切除术后残端不愈合的常见原因之一。且通常来说，支气管内膜结核者一般应继续抗结核治疗，直到控制稳定，才能施行手术;(2)某市人民医院术中操作对残端处理不当，术中仅常规缝闭右上叶后段及下叶背段支气管断面。结核支气管残端处理提倡剔除内膜或烧灼后缝合，并可加用可靠的胸膜、带蒂肌瓣、纵隔脂肪垫、带蒂大网膜或心包包埋，以减少支气管胸膜瘘发生的机会;(3)某市人民医院在治疗过程中抗结核治疗措施不力，术前、术后积极抗结核药物治疗，可以降低支气管胸膜瘘发生率，肺结核肺叶切除术后应继续抗结核治疗至少6～12个月［3］。但本例未见某市人民医院采取了相应抗结核治疗，增加了其术后发生BPF的风险。

因此，某市人民医院在对患者王某的诊疗过错中存在以下过错:(1)术前准备不足，对于肺结核病人，应首先判断结核的活动程度。某市人民医院仅行肺部CT和一次痰培养，未行血沉、T细胞斑点试验等检查，就决定不必抗结核治疗，显然对于结核是否处于活动期的判断过于自信，存在过错。临床痰菌阴性肺结核病人仍需通过全面检查，包括临床症状、影像学检查、血沉检查、血清结核抗体等，综合判断其活动性。尤其对于需要外科治疗的结核病人，宜手术前两周开始积极抗结核治疗，再考虑手术，术后仍需抗结核治疗，连续用药至少超过半年;(2)对支气管胸膜瘘的发生风险估计认识不足。术前通过支气管镜检，可以明确其是否存在支气管内膜结核。某市人民医院虽有术中用支气管镜观察，但并非行该项检查，存在漏诊支气管内膜结核的可能;(3)某市人民医院术中操作残端处理存在不当，残端包埋不够充分。术中仅常规缝闭右上叶后段及下叶背段支气管断面，于支气管残端喷洒生物蛋白胶，存在过错;(4)术前和术后未积极行抗结核治疗。尤其因术后未见抗结核治疗，提示某市人民医院对肺结核患者术后残端不愈导致支气管胸膜瘘的风险重视不足。

同时也应指出，本例王某疾病表现并非典型，诊疗上有一定的困难，是为其术后不良后果的自身因素。

综上所述，某市人民医院对本例肺结核病人实施肺叶切除术治疗，发生支气管胸膜瘘的风险估计不足，存在术前检查不充分，术中操作残端处理不当，抗结核治疗措施不力等过错，该过错与肺叶切除术后发生的支气管胸膜瘘的损害后果之间存在因果关系，系主要因素，过错参与度拟为60%～70%。

［1］蔡昌宏，李志勇，胡定中.全肺切除术后支气管胸膜瘘的诊治体会［J］.临床误诊误治，2005，18(5):367.

［2］葛棣，卢春来，冯自豪，等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34(3):225-227.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:335.

(本文编辑:夏文涛)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.06.021

1671-2072-(2015)06-0111-03

2014-12-20

石聿树(1973-)，男，主检法医师，主要从事法医临床学鉴定。E-mail:vfhkscf@163.com。