手术部位感染目标性监控及其危险因素多中心研究

张 玉，刘胜男，李六亿，贾会学，陆 群，文建国，杨 怀，刘运喜，李卫光，吴安华，杨 芸，宗志勇0，胡必杰，徐英春，姜亦虹，姜 利，张秀月，何雪芬，谢金兰，侯铁英

（1广东省人民医院 广东省医学科学院，广东 广州 510000；2北京大学第一医院，北京 100034；3浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009；4郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；5贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002；6解放军总医院，北京 100853；7山东省立医院，山东 济南 250021；8中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；9山西医学科学院山西大医院，山西 太原 030001；10华西医院，四川 成都 610041；11复旦大学附属中山医院，上海 200032；12北京协和医院，北京 100032；13南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008；14复兴医院，北京 100000；15中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；16东阳市人民医院，浙江 东阳 322103；17苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是手术患者最常见的并发症，约占外科患者医院感染的38%［1－2］。SSI可导致患者心理创伤，延长其术后恢复时间，增加患者病死率和医疗费用，给医院和社会带来沉重的经济负担［3］。据报道，美国每年约发生30～50万例次SSI，造成的经济损失超过100亿美元［4］。基于SSI引起的一系列不良影响及其可预防性，针对SSI发病率及SSI相关危险因素的多中心监测评估分析很有必要。本研究采用统一的SSI定义、监测系统和数据收集及处理方法，对SSI发病率及其相关危险因素进行监测及比较，旨在了解我国SSI的发生现状及主要危险因素，提高SSI防控能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年10月—2014年9月全国华东、华北、中南和西南地区共29所医院参加研究。监测4类手术，包括大肠手术（1 655例）、腹式子宫切除术（2 139例）、股骨颈修复术（2 372例）、血管手术（143例），共监测手术6 309例。

1.2 诊断标准 SSI诊断标准参考美国疾病控制与预防中心－美国国家医疗保健安全网（The Centers for Disease Control and Prevention－National Healt hcare Saf ety Network，CDC／NHSN）的标准［5］。SSI分为仅累及皮肤和皮下组织内的表浅切口感染、延伸到筋膜和肌肉等深部组织的深部切口感染，以及累及除切口外的任何手术中打开或进行操作的解剖部位（器官／腔隙）感染。

1.3 监测方法 采用前瞻性目标性监测方法，由感染控制专职人员实施SSI的主动性和前瞻性监测，查看患者病程记录单、各种感染相关检查结果，与临床医生及护士协调合作，明确感染诊断，完成SSI监测。监测期间，医护人员填写SSI监测登记表中患者的基本信息，包括手术类别、手术名称、ASA评分、切口类型、是否有植入物等。统计分析监测周期内4类手术SSI发病率、各地区医院SSI发病率、各类手术切口感染专率，分析SSI危险因素。

1.4 统计学方法 所有数据录入Excel表格，应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。单因素分析采用χ2检验。多因素分析将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，计算比值比（Odds Ratio，OR）和95%可信区间（CI），以双侧P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SSI发病率 监测6 309例手术，发生SSI 101例，SSI发病率为1.60%，4类手术SSI发病率比较，差异具有统计学意义（χ2＝114.213，P＜0.05），其中大肠手术术后 SSI发病率最高（4.47%），其次为腹式子宫切除术（1.03%）、股骨颈修复术（0.21%）等。见表1。

表1 4类手术SSI发病率Table 1 Incidences of SSI following 4 types of surgeries

2.2 不同地区SSI发病率 不同地区大肠手术SSI发病率比较，差异具有统计学意义（χ2＝14.318，P＝0.003），华北地区（8所医院）大肠手术术后SSI发病率最高（9.24%），其次为西南、华东地区，SSI发病率分别为4.46%和3.60%。不同地区腹式子宫切除术SSI发病率比较，差异无统计学意义（χ2＝5.030，P＝0.170）。股骨颈修复手术SSI发病率普遍较低，其中仅华北地区报告了术后SSI病例，SSI发病率为0.45%，其他地区未报告SSI病例。血管手术监测例数较少，且各监测地区均未报告术后SSI病例。见表2。

表2 不同地区SSI发病率（%）Table 2 Incidences of SSI in different regions（%）

2.3 SSI类型 4类手术最常见的术后SSI类型为表浅切口感染，其次为深部切口感染。腹式子宫切除术术后SSI类型最常见的为表浅切口感染，其次为器官／腔隙感染；大肠手术SSI类型最常见的也为表浅切口感染，其次为深部切口感染；股骨颈修复手术SSI类型最常见的为深部切口感染，其次为表浅切口感染，无器官／腔隙感染；血管手术无SSI。见表3。

表3 4类手术SSI类型分布（%，例）Table 3 Categories of SSI of 4 types of surgeries（%，No.of cases）

2.4 病原体 101例SSI病例中，68例患者送检标本培养阳性，共培养病原菌75株，其中最常见的病原菌为大肠埃希菌（占45.33%），其次是肠球菌属细菌（12.00%）、凝固酶阴性葡萄球菌（8.00%）、金黄色葡萄球菌（6.67%）、肺炎克雷伯菌（6.67%）、鲍曼不动杆菌（5.33%）、铜绿假单胞菌（1.33%）和变形杆菌（1.33%）等。

2.5 SSI危险因素分析 单因素分析结果显示，男性、ASA评分高、Ⅱ类／Ⅲ类手术切口、手术持续时间长、NNIS评分高和1个切口多项手术可能是SSI的危险因素。见表4。利用非条件logistic回归模型，采用后退法进行多因素分析，退出标准为P＜0.1，结果显示：男性、手术持续时间长、NNIS评分高是SSI发生的独立危险因素。见表5。

3 讨论

为保证数据的可比性，本项目参照美国SSI诊断标准、监测方法，纳入临床上较常发生SSI的大肠手术、腹式子宫切除术、股骨颈修复术、血管手术4种类型手术，于2013年10月—2014年9月收集全国29所医院共6 309例手术，发现SSI发病率为1.60%。各类手术中，大肠手术SSI发病率最高（4.47%），与国外 Anderson等［6］报道一致。4类手术SSI发病率均低于英国NHS［7］报道的同种手术SSI发病率，分析原因：一方面是由于SSI发病率随着诊断标准、纳入手术类型、监测方法、患者风险系数等不同而有较大差异；另一方面，近年来随着医疗技术的改进，越来越多的外科手术从医院转移到了门诊，与此同时术后住院时间也逐渐缩短，30%～40%的SSI发生在出院以后［8］，这种趋势突出了出院后SSI监测的重要性，若无后续跟踪监测，就可能低估SSI发病率。本项目出院后的随访率相对较低，可能导致报告的SSI发病率低于SSI的实际发病率。

表4 SSI危险因素单因素分析Table 4 Univariate analysis on risk factors for SSI

表5 SSI危险因素多因素分析Table 5 Multivariate analysis on risk factors for SSI

本项目101例SSI病例中，最常见的SSI类型为表浅切口感染，其次为深部切口感染，最少见的为器官／腔隙感染，与国外Berrios等［9］的报道一致。引起SSI最常见的病原体为大肠埃希菌、肠球菌属细菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，与2010—2011年英国NHS以及美国NHSN 监 测 系 统 报 道 的 病 原 体 构 成 相 同［7－10］。Berrios等［9］通过对美国2006—2008年的数据分析发现，年龄每增加10岁、ASA评分高、术前住院时间每多10 d、急诊手术、床位数＞500张、非清洁手术切口和创伤是SSI的危险因素。法国SSI监测系统INCISO 1997—1999年报告指出，男性、年龄＞65岁、NNIS评分＞0、术前住院时间＞48 h、急诊手术是SSI发生的危险因素。本项目的数据分析发现，男性、ASA评分高、非清洁手术切口、手术持续时间长、NNIS评分高和1个切口多项手术可能是SSI的危险因素。多因素logistic回归分析发现，男性、手术持续时间长、NNIS评分高是SSI发生的独立危险因素，与文献［11］报道基本一致。

本研究是国内首次关于SSI的全国性研究，具有一定的前瞻性，分析了我国SSI发病率、感染类型、病原体构成以及其发生的危险因素，填补了我国大型SSI研究数据的空白，对我国进行SSI防控研究具有一定的指导意义，准确的SSI发病率有利于了解我国SSI发生的真实情况，也是SSI防控工作进行的基础，但手工上报数据的方式具有一定的主观性，今后我国SSI防控的顺利、有效开展，还需依赖于医院感染信息监测系统的完善。

致谢：感谢中国医院协会医院感染管理专业委员会专家组对该项目的指导，感谢各参与单位负责人对该项目做出的贡献！

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