多重耐药菌感染干预效果多中心研究

贾会学，胡必杰，吴安华，徐英春，张秀月，侯铁英，宗志勇，李卫光，杨 怀，杨 芸0，刘运喜，文建国，陆 群，李六亿

（1北京大学第一医院，北京 100034；2复旦大学附属中山医院，上海 200032；3中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；4北京协和医院，北京 100032；5中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；6广东省人民医院，广东 广州510008；7四川大学华西医院，四川 成都 610041；8山东省立医院，山东 济南 250021；9贵州省人民医院，贵州 贵阳550002；10山西医学科学院山西大医院，山西 太原 030001；11解放军总医院，北京 100853；12郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；13浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

多重耐药菌（multidrug－resistant organis m，MDRO）可通过污染的手、物品等方式进行接触传播，易造成医院感染，从而增加患者痛苦，延长患者住院日，增加医疗成本，因此，推进 MDRO医院感染防控具有重大意义。中国医院协会医院感染预防与控制能力建设项目组于2012年启动MDRO感染监测与防控项目，旨在通过加强MDRO的监测以及采取一系列防控措施，对防控措施依从性进行监测，以有效降低 MDRO医院感染的发生，提升对MDRO医院感染预防与控制能力。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年10月—2014年9月参加MDRO感染监测与防控项目的医院所有入住ICU的患者，每所医院选取1个以上ICU，至少监测5种MDRO中的3种，5种MDRO包括：耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）。

1.2 监测方法 各医院医院感染管理专职人员经过统一培训，使用统一的监测方法及调查表进行主动监测，每日获取实验室信息系统细菌培养及其抗菌药物敏感试验结果。对细菌培养阳性的住院患者进行前瞻性调查，包括查看患者的病历、各种感染相关检查结果，疑难病例则直接查看患者和／或与临床主管医生讨论，以明确感染诊断。调查时根据诊断标准判定所分离的细菌为医院感染、社区感染、定植或污染。对诊断为感染及定植的患者，通知临床科室采取防控措施并对防控措施的依从性进行观察，填写MDRO感染监测表及依从性观察表。2013年10月—2014年3月为基线调查阶段，本阶段仅对患者MDRO感染及定植情况、病房实施的预防控制措施依从性数据进行收集，未采取任何干预措施；2014年4—9月为实施干预措施阶段，本阶段除继续收集以上数据外，并结合患者感染情况，积极推进各项防控措施的执行，提高依从性，如进行针对性培训、现场监督反馈、正式会议反馈、借助医院管理平台进行绩效评估等。

1.3 MDRO判断标准 监测中MDRO的判断依据参考文献［1－2］。

1.4 感染诊断 依据卫生部2001年的《医院感染诊断标准（试行）》确定 MDRO医院发病的感染（HOI）和 MDRO 社区发病的感染（COI）［3］。MDRO定植：从患者送检标本中培养出MDRO，但无相关感染的临床表现，在排除污染的情况下，判定为定植。

1.5 防控措施及监测

1.5.1 感控部门 制定制度，教育培训，与微生物室协作规范临床科室标本送检，获取上级行政支持，每日进行MDRO监测，防控措施依从性的观察及记录，结果的反馈及评估等。

1.5.2 临床科室 获取 MDRO感染或定植信息的人员及时通知其他相关人员如医生、护士、护理员、保洁员等，加强手卫生，实施标准预防及接触隔离措施，加强清洁和消毒（物体表面与地面），医疗废物正确处置，提醒主管医生依据药敏结果合理使用抗菌药物，MDRO感染或者定植患者转诊之前通知接诊的科室采取相应隔离措施。

1.5.3 患者隔离期限 对于从无菌组织如血标本、脑脊液、胸腹腔积液等分离出MDRO的患者，隔离至临床治愈；对于其他部位分离的MDRO的患者，隔离至出院或转出ICU。

1.5.4 依从性监测项目 （1）隔离情况：是否隔离、隔离方式及是否悬挂隔离标识；（2）手卫生：床旁是否配备速干手消毒剂，接触MDRO感染或定植患者时的手卫生依从性（每例患者至少观察3个手卫生时刻）；（3）防护措施：可能接触血液、体液、分泌物和黏膜时是否戴手套（每例患者至少观察3个时刻），搬运患者、开放吸痰或大面积换药时是否穿隔离衣（每例患者至少观察1个时刻）；（4）医务人员知晓情况：现场提问主管医生、护士及保洁员，各随机询问1名是否知晓诊疗患者为MDRO感染或定植患者；（5）环境及其他方面：听诊器等诊疗物品专人专用、患者出院／转科后终末消毒并有记录、转科时是否告知转入科室采取消毒隔离措施。

1.6 统计分析 所有数据录入EXCEL表格，应用SPSS 11.0进行统计分析，计数资料以频数百分比进行统计描述；应用Stata 9.0软件对干预前、后医院感染例次日发病率进行比较，计算RR（rate ratio）值及其95%可信区间（CI），干预前后防控措施依从性比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 项目覆盖46所医院，其中三级甲等41所、三级乙等4所、二级甲等1所；分布在山西、浙江、河南、贵州、山东、湖南、广东、北京、四川、重庆、辽宁、江苏12个省市；涉及59个ICU，包括综合ICU 37个、呼吸ICU 5个、内科ICU 4个、外科ICU及急诊ICU各3个、其他ICU 7个（心内、心外、儿科、新生儿、感染ICU 各1个，神外ICU 2个）。

2.2 MDRO感染情况分析

2.2.1 不同MDRO感染情况 共监测34 081例病例，住院总日数为302 818 d，发生1 122例次MDRO HOI，HOI例次日发病率为3.71‰；在各种MDRO感染中，以CRAB HOI例次日发病率最高，为2.47‰。CRAB HOI例次数最多，占60.87%，其次为MDRPA和MRSA，详见表1。

表1 不同MDRO HOI情况Table 1 Occurrence of HOI caused by different MDROs

2.2.2 不同类型ICU MDRO感染情况 不同类型ICU中，以外科ICU MDRO HOI例次日发病率最高，为5.55‰，其次为呼吸ICU。除呼吸ICU外，外科ICU HOI例次日发病率均高于其他类型ICU，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 不同类型ICU MDRO HOI情况Table 2 Occurrence of MDRO HOI in different types of ICUs

2.3 MDRO HOI干预效果 MDRO HOI例次日发病率由干预前的3.96‰降至干预后的3.53‰，差异有统计学意义（P＝0.03）。干预后 MRSA、其他CRE HOI例次日发病率均低于干预前（均P＜0.05），但MDRPA HOI例次日发病率干预后反而高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。不同类型ICU中，呼吸、急诊及其他ICU干预后HOI例次日发病率均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表4。另外，采取干预措施前后病原学送检率均较高，中位数均接近90%，P75及P90均为100%，干预前后无明显变化。

表3 干预前后不同MDRO HOI情况Table 3 Occurrence of HOI caused by different MDROs before and after intervention

表4 干预前后不同类型ICU MDRO HOI情况Table 4 Occurrence of MDRO HOI in different types of ICUs before and after intervention

2.4 干预前后防控措施依从性分析 干预后各项防控措施依从率较干预前有不同程度地提升，其中实施隔离、同种病原体隔离、悬挂隔离标识、手卫生依从率、戴手套、物品专用依从率，以及医生、护士、保洁员知晓率均明显提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表5。

表5 干预前后防控措施依从率比较Table 5 Compliance rates to prevention and control measures before and after intervention

3 讨论

研究显示，在所监测的46所医院57个ICU中，主要以CRAB HOI为主，其HOI例次日发病率最高，其次为MDRPA和MRSA HOI，因此，这3种MDRO感染是ICU防控的重点，若CRAB感染得到有效控制，可减少60%医院感染的发生，这与国内相关研究结果类似［4－5］。不同类型ICU MDRO HOI情况有所不同，其中以外科ICU和呼吸ICU HOI例次日发病率最高，提示我们对此两类ICU应给予更多的关注。

通过本项目研究，采取干预措施后MDRO HOI例次日发病率与干预前相比明显下降，HOI例次日发病率的降低主要体现在MSRA HOI；另外，HOI例次日发病率比较高的呼吸ICU，其 HOI也得到较好的控制。以上结果说明 HOI例次日发病率较高的MDRO和ICU经过采取干预措施，有效地控制了 HOI的发生，可见关注重要的MDRO及其感染发生部门，对 HOI的防控具有一定的成效。

该项目采取的MDRO干预措施主要包括采取隔离、严格手卫生、标准预防＋接触隔离、环境表面的清洁与消毒、全员培训、开展MDRO的监测等常规的措施。重要的是在常规措施的基础上强调：（1）定期进行MDRO感染情况的总结分析，总结材料针对性的直接反馈到科室，对发现的薄弱环节进行持续质量改进；（2）建立多学科合作控制 MDROHOI的长效机制；（3）感染管理部门对每例 MDRO感染／定植患者的防控进行感控措施落实情况的督导，现场反馈督导结果并记录，有效地预防了MDRO的继发感染。上述综合措施的实施，使该项目取得了MDRO持续下降的良好效果，同时也说明MDRO的防控不能只靠某单一手段，需要采取综合措施和多部门的共同协作［4－10］。

MDRO HOI的有效控制，前提是控制措施的有效落实，该项目对各项干预措施的依从性进行了监测与分析。各项措施中，实施隔离、悬挂标识等措施依从率一直处于较高水平，医生、护士知晓率也一直在较高水平波动，但其中实施隔离、同种病原体隔离、悬挂隔离标识、手卫生依从率、戴手套、物品专用依从率，以及医生、护士、保洁员知晓率干预后均较干预前明显提高。说明各医院在MDRO感染防控过程中执行力度均较大，充分体现了持续质量改进，但个别措施仍有待进一步提高，如隔离方式（仍以床旁隔离为主）、穿隔离衣依从性、保洁员的知晓情况。

研究显示，持续关注MDRO感染的监测与防控，加强各项防控措施的执行力度，可以提高各项措施的依从性，降低MDRO HOI发病率，从而保障患者安全，意义重大。

但需要指出的是，各项措施尤其是医务人员手卫生依从性是采用直接观察法进行的调查，该方法调查医务人员手卫生依从性容易受到霍桑效应的影响。研究［11－12］认为，霍桑效应是提升手卫生依从性的有效手段，因此，该项目可能通过产生霍桑效应，进而影响医务人员行为和习惯。这也提示我们需要持续监测及加大监督力度及频次，以培养临床医务人员的习惯，真正达到提升落实防控措施依从性的目的。

致谢：对项目组专家、各省项目负责人和数据审核人员、项目医院的医务人员在项目设计及数据收集中的贡献表示感谢！

［1］ 李春辉，吴安华.MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议［J］.中国感染控制杂志，2014，13（1）：62－64.

［2］ Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al.Multidrug－resistant，extensively drug－resistant and pandrug－resistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］.Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268－281.

［3］ 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.中华医学杂志，2001，81（5）：314－320.

［4］ 贾会学，赵艳春，任军红，等.外科重症监护室多重耐药菌医院感染控制效果研究［J］.中国感染控制杂志，2012，11（4）：261－265.

［5］ 李凤容，胡又专，黄晓平，等.精细化管理在多重耐药菌预防与控制中的成效研究［J］.中国感染控制杂志，2014，13（12）：754－756.

［6］ 李辉，孙晓辉，欧柳红.综合ICU多重耐药菌感染的监测及综合干预研究［J］.中国感染控制杂志，2013，12（3）：196－198.

［7］ 钟爱玉，戴鋆，方咏梅.综合干预措施降低多重耐药菌感染研究［J］.中国感染控制杂志，2012，11（4）：287－289，292.

［8］ 黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识［J］.中国感染控制杂志，2015，14（1）：1－9.

［9］ 梁静，矫玲，宫庆月，等.落实防控措施 降低多重耐药菌医院感染率［J］.中国感染控制杂志，2015，14（2）：114－116，123.

［10］赵红霞，轩凯.临床分离多重耐药菌感染类型及变化趋势［J］.中国感染控制杂志，2014，13（6）：371－373.

［11］Eck manns T，Bessert J，Behnke M，et al.Compliance with antiseptic hand rub use in intensive care units：t he Hawthorne effect［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27（9）：931－934.

［12］Kohli E，Ptak J，Smith R，et al.Variability in the Hawthorne effect with regard to hand hygiene performance in high－and lo w－performing inpatient care units［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：222－225.