中国大陆46所医院呼吸机相关肺炎发病率多中心前瞻性监测

高晓东，胡必杰，崔扬文，孙 伟，沈 燕

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

医院获得性肺 炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）是我国目前医院感染最常见的类型，在美国也居医院感染的第2位。而机械通气病例中HAP发病率则上升6～20倍，该类疾病又称呼吸机相关肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）。VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。

近年来，随着医疗技术的发展，重症监护病房（ICU）收治病例的疾病日益趋向严重化；由于长期使用抗菌药物，进行有创操作，尤其是人工气道等，导致VAP的发病率居高不下。目前，VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为6%～52% 或（1.6～52.7）‰，病死率为14%～50%；2012年美国最新报道，VAP发病率已经明显下降，仅为0.2‰～4.4‰；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%，归因死亡率为20%～30%［1－7］。我国 VAP 发病率为4.7%～55.8%或 （8.4～49.3）‰，病死率为19.4%～51.6%［8－11］。VAP导致机械通气时间延长5.4～14.5 d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d［1，12－15］。美国 VAP导致住院费用增加超过4 000美元／每次。重症病例存在多种与VAP发生相关的危险因素，如病例的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等。

1 对象与方法

1.1 研究对象 全国选取12个省及直辖市共46所医院的ICU，以综合ICU为主，其中项目早期挑选的核心项目医院（下简称项目内）共11所，后期自愿要求加入的项目外医院（下简称项目外）35所。选取2014年10月—2014年9月所有入住ICU≥48 h，并且资料齐全的住院病例。剔除入ICU时已发生VAP的病例。

1.2 监测方法 由HAI监控管理专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集病例基本数据及感染病例数据，HAI监控管理专职人员每周至少2次到ICU现场查看患者病情及病历资料，并最终确认VAP病例。

1.3 诊断标准 按照中华医学呼吸病学分会制定的VAP诊断及治疗指南［4］中的诊断标准：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；（4）白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴细胞核左移；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可作出临床诊断。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计分析软件进行数据分析，用百分位数对数据进行描述。

2 结果

2.1 参与试点医院及上报情况 2013年10月—2014年9月，共46所医院参与了ICU住院患者VAP监测项目，主要分布在中国的中东部地区。其中项目内医院11所，项目外医院35所，共监测患者17 358例，住院总日数为176 096 d，其中人工气道＋机械通气总日数91 448 d，发生VAP 813例，VAP发病率为8.89‰。详见表1。

2.2 不同类型ICU VAP发病率 监测的17 358例患者以来自综合ICU为主，共13 320例，其次为外科ICU（1 037例）和急诊ICU（1 196例），心内科ICU最少84例，发病率最高为心内科ICU，为32.79‰。详见表2。

各医院综合ICU患者VAP发病率平均为9.59‰，P10、P25、P50、P75、P90每千插管日分别为2.56、4.63、9.48、，16.53、和26.59例；与2012年美国NHSN监测数据相比，我国ICU中，综合、内科、外科、呼吸、儿科、神经外科ICU患者VAP发病率均高于美国平均水平，也高于美国P90。详见表3。

3 讨论

我国正在全面实施VAP目标性监测，但仍存在一定不足，其中最突出的是医院获得性感染（HAI）监测定义缺乏科学性和可操作性。本研究通过统一标准，选取全国有代表性的医院进行监测，以了解我国目前VAP发生现状。

VAP是HAP的一种类型。目前在国内外发病率、死亡率均较高［16］，文献［17－18］报道，VAP 发病率为1.6‰～5.27‰，病死率达19.4%～51.66%，手术及疾病危重程度是病死率高的主要危险因素，所以手术及ICU患者是医院感染防控需要关注的重点人群。

目前，国内大规模的VAP发病率研究比较少，2012年对上海市2004年9月—2009年12月398个ICU 3种导管相关感染发病率进行的统计分析，其中VAP日发病率20.8‰（此为1 000个住院日）［19］，但该研究仅限于上海，缺乏一定代表性。

表1 46所医院ICU患者VAP发生情况Table 1 Incidence density of VAP in patients at ICUs of 46 hospitals

表2 不同类型ICU患者VAP发病率Table 2 Incidence density of VAP in patients at different types of ICUs

表3 不同类型ICU患者VAP发病率及美国2012年NHSN VAP发病率（‰）Table 3 Incidence density of VAP in patients at different ICUs and VAP reported by the U.S.NHSN of 2012（‰）

本研究发现，监测1年内VAP发病率平均为9.52‰，其中不同ICU患者为4.50‰～32.79‰，其中心内ICU患者由于插管人数较少（插管日仅为61 d），导致VAP日发病率最高，存在一定误差，其次为儿科ICU（11.07‰）；不同类型ICU患者VAP发病率与美国2013年 NHSN［20］公布的0.8‰～2.2‰相比明显偏高，且大多高于美国P90的医院。

目前，我国各类ICU VAP发病率远高于欧美国家，需要我们采用综合干预措施来进行预防，保障患者安全。

致谢：对项目组专家、各省项目负责人和数据审核人员、项目医院的医务人员在项目设计和数据收集中的贡献表示衷心感谢！

［1］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator－associated pneumonia：a review［J］.Eur J Intern Med，2010，21（5）：360－368.

［2］ Kohlenberg A，Sch wab F，Behnke M，et al.Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation：an analysis of t he Ger man nosocomial infection surveillance system database［J］.Intensive Care Med，2010，36（6）：971－978.

［3］ Mastropierro R，Bettinzoli M，Bor donali T，et al.Pneumonia in a car diothoracic intensive care unit：incidence and risk factors［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23（6）：780－788.

［4］ Shorr AF，Chan CM，Zil ber berg MD.Diagnostics and epidemiology in ventilator－associated pneumonia［J］.Ther Adv Respir Dis，2011，5（2）：121－130.

［5］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator－associated pneumonia in a tertiary care hospital in India：incidence and risk factors［J］.J Infect Dev Ctries，2009，3（6）：771－777.

［6］ Melsen WG.Rovers MM，Bonten MJ.Ventilator－associated pneumonia and mortality：a systematic review of observational studies［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2709－2718.

［7］ Bassetti M，Tara masso L，Giaeobbe DR，et al.Management of ventilator－associated pneumonia：epidemiology，diagnosis and antimicrobial t herapy［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（5）：585－596.

［8］ Xie DS，Xiong W，Lai RP，et al.Ventilator－associated pneumonia in intensive care units in Hubei Province.China：a multicentre prospective cohort survey［J］.J Hosp Infect，2011，78（4）：284－288.

［9］ Tao LL，Hu BJ，Rosent hal VD，et al.Impact of a multidimensional approach on ventilator－associated pneumonia rates in a hospital of Shanghai：findings of t he Inter national Nosocomial Infection Control Consortiu m［J］.J Crit Care，2012，27（5）：440－446.

［10］郭伟，崔生辉，李景云，等.呼吸机相关性肺炎感染途径分子流行病学研究［J］.国际呼吸杂志，2011，31（13）：1010－1013.

［11］汪道峰，娄宁，李小东，等.肿瘤重症患者呼吸机相关性肺炎危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3131－3133.

［12］Restrepo MI，Anzueto A，Arroliga AC，et al.Economic burden of ventilator－associated pneumonia based on total resource utilization［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31（5）：509－515.

［13］Jaimes F，De La Rosa G，Gómez E，et al.Incidence and risk factors for ventilator－associated pneumonia in a developing country：where is the difference？［J］.Respir Med，2007，101（4）：762－767.

［14］Apostolopoulou E，Bakakos P，Katostaras T，et al.Incidence and risk factors for ventilator－associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in At hens，Greece［J］.Respir Care，2003，48（7）：681－688.

［15］Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator－associated pneumonia in a large US database［J］.Chest，2002，122（6）：2115－2121.

［16］Bassetti M，Taramasso L，Giacobbe DR，et al.Management of ventilator－associated pneumonia：epidemiology，diagnosis and antimicrobial t herapy［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（55）：585－596.

［17］Melsen WG，Rovers MM，Bonten MJ.Ventilator－associated pneumonia and mortality：a systematic review of observational studies［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2709－2718.

［18］Melsen WG，Rovers MM，Groen wold RH，et al.Attributable mortality of ventilator－associated pneumonia：a meta－analysis of individual patient data from randomised prevention studies［J］.Lancet Infect Dis，2013，13（8）：665－671.

［19］Tao L，Hu B，Rosenthal VD，et al.Device－associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai，China：Inter national Nosocomial Infection Control Consortiu m（INICC）findings［J］.Int J Infect Dis，2011，15（11）：e774－e780.

［20］Dudeck MA，Weiner L M，Allen－Bridson K，et al.National Healthcare Safety Network（NHSN）report，data su mmary for 2012，Device－associated module［J］.Am J Infect Control，2013，41（12）：1148－1166.