宫腔镜应用于IUD取器失败或残留的临床效果观察

屠伟文

江苏省苏州市中西结合医院妇产科（215101）

宫内节育器（IUD）是我国育龄女性普通采取的避孕方法［1］。随着IUD的广泛使用，种类日益繁多，常见并发症如变形、断裂、嵌顿、残留、移位等发生率也呈上升趋势，从而导致取器困难病例相应增加［2］。如果盲目操作或处理不当，不仅会增加妇女的痛苦，且IUD脱落、断裂、残留可能造成子宫损伤、子宫穿孔等严重并发症，以往多借助B超或X线术前定位，但效果不理想［3］。本文对首次常规取器失败或IUD残留者，采用术前B超定位、术中行宫腔镜直视下B超监视取出嵌顿IUD，术后再次B超复诊确定无残留，抗生素常规治疗的方法取得良好效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究资料

2014年6月～2015年6月来本院首次常规取器失败或IUD残留为研究对象，年龄45.0±6.5（40～60）岁；绝经65例（72.2%），绝经时间6.0±1.9（1～10）年；放置IUD 18.8±6.6（1～35）年；IUD类型：T型环32例，金属圆环40例，爱母环15例，母体乐3例。手术原因：IUD嵌顿24例，宫腔粘连或息肉导致难以取出20例，常规取器术后IUD断裂12例；IUD变形10例，常规手术未探及到IUD 5例，IUD残留19例。所有研究对象均经妇科、血常规凝血功能和心肺功能等检查，无手术及宫腔镜诊治禁忌证。有合并内科疾患者均先治疗并控制合并症。

1.2 术前准备

首次取器失败者顿服4mg尼尔雌醇，并于1～2周后再次取IUD。术前准备：详细查阅以往取器失败病历，常规妇科检查，白带常规检查，若有生殖系统炎症存在则应积极抗炎及排除术中麻醉及手术禁忌。再次行盆腔B超或者X线检查，必要时行CT扫描，以确定IUD形态及位置。未绝经妇女选择月经干净后3～7d手术，术前3天禁止性生活；绝经妇女除外阴道不规则流血者均无时间限制。对宫颈萎缩严重坚硬者，于术前6h将400μg米索前列醇放置于宫颈后穹隆软化宫颈，防止手术扩宫颈操作引起机械性损伤。

1.3 取器方法

取膀胱截石位并行丙泊酚静脉麻醉。扩宫棒扩宫颈、放入宫腔镜，并通过液体膨宫泵装置注入生理盐水。观察、确定子宫的位置、形状，确定有无子宫肌瘤、宫腔粘连等病变。随后结合B超定位观察IUD位置、形态以及嵌顿、断裂、残留等问题，评估并制定取器手术计划。对未形变、少部分嵌顿于子宫肌层的IUD尽量使用节育环钩取出；嵌顿而不能直接取出者，将节育环牵拉至宫颈口后将其剪断牵出；若节育环断裂或残留，则应在宫腔镜直视下用蟹爪钳夹住节育环游离端，圆形完整环可先剪断、拉直后再轻轻抽出，与宫腔镜一同退出宫腔，可重复进行，直至彻底取净。对于嵌顿子宫肌层或内膜下的IUD，镜下刮匙轻轻刮除周围的内膜组织及肌层组织，尽量暴露IUD后采用异物钳取出。合并宫腔粘连者以电切环解除粘连、充分剥露IUD，并采用合适手术器械进行钳取；在B超监测下用针状电极切开节育环周围的肌层，然后取出IUD。对高度怀疑IUD大部嵌入子宫肌层或已异位，不能自宫腔内取出者，则需行腹腔镜手术［4］。IUD取出后仔细检查IUD完整性或残片的形态，确定无IUD残留；常规抗生素抗炎支持治疗。

2 结果

2.1 取器情况

90例中88例均在宫腔镜下顺利取出，成功率为97.8%。其中，未绝经者25例中22例宫腔镜直视下一次性取出IUD，3例未见IUD或残片环，采用宫腔镜电切环成功剥离并取出；绝经65例中42例宫腔镜直视下一次性取出，23例未见IUD或残片环（12例宫颈或宫腔粘连、IUD扭曲变形4例、无合并症7例），采用宫腔镜电切环剥离并取出21例，1例因IUD断端深入子宫肌壁太深，考虑电切可引起子宫穿孔和大出血的危险未取，1例在B超监护下行相应位置组织剥离后仍未见IUD，考虑外游未取，此2例均借助于B超及CT检查结果，立即转为行腹腔镜手术取器。

2.2 术中及术后情况

88例行宫腔镜取器成功者，手术时间18.2±5.8（12～43）min；术中出血量12.4±3.2（5～30）ml；其中联合黏膜下小肌瘤摘除术6例，联合行宫腔粘连治疗术8例，联合行宫腔息肉摘除术6例。行宫腔镜取器成功者术中无一例大出血、子宫穿孔，但有6例术中出血较多，术后给予缩宫素、止血药治疗后好转离院。术后均在月经干净后1周到门诊按时随诊，其中术后3天停止阴道流血85例，5天停止阴道流血3例；无一例发烧、腹痛、感染、宫腔粘连等发生。

3 讨论

宫腔内放置IUD由于带器时限过长、子宫因素（宫颈弹性差、绝经后子宫萎缩、宫颈变硬或者生殖器先天畸形）［5］、IUD 异常（嵌顿、断裂、异位等）、放置IUD时间选择错误，以及术前定位及相关准备不够充分，取器器械运用不当等因素均能造成IUD取出困难，导致取器失败，甚至发生一系列术后并发症［6］。

传统常规取器术由于术前对IUD的形态、位置、类型等探查不够直观，术中只能依据操作者的感觉与经验进行，有时难以达到预期效果。且传统方式对嵌顿子宫内膜及肌层的残片和无金属感的小碎片无法触及到［7］。而宫腔镜下能全面直视IUD在宫内的位置及形态，了解其与子宫内膜和肌壁的关系，判断是否存在嵌顿、外游，有无宫腔粘连等；并可在直视下行取出操作，针对性强，避免盲目操作对子宫内膜及宫壁的损伤［8］。若因粘连、肌瘤息肉等造成难以成功取器，可加以微型剪切开覆盖在IUD上的子宫内膜及浅肌层，适当情况下可以辅以B超指导，防止子宫穿孔，减少子宫壁的损害［9］。同时还可宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等并发症均可在镜下直视下一并诊治［10］。但宫腔镜取环也同时存在一定的手术风险，甚至些许并发症，如子宫穿孔，术中大出血，膨宫破裂等［11］，因此术中应该动作细致轻柔，考虑周全。主要注意事项包括：①术前评估：术前进行详细检查，了解病史，仔细观察B超、X线检查结果，分析取器失败原因，选择合适的手术器械，提高取出成功率；②取器前宫颈准备：应用雌激素帮助萎缩的阴道子宫组织变软，增加弹性，利于IUD的取出。③手术中根据不同形态的IUD采取相应的手术方法，避免感染和损伤，减少术后并发症。本研究对IUD取出困难或残留者采用宫腔镜下取器成功率达97.8%，且手术时间短、术中出血量少，术后并发症少，同时对20例合并宫腔粘连或息肉等一并诊治。

综上所述，宫腔镜取器术的直观操作，准确可靠，具有较强的实用性和安全性，可以较好的克服常规取器术的盲目性，降低并发症的发生。但在行宫腔镜下取器术时应该制定详细的手术方案，正确选择手术器械，最大限度避免术中及术后并发症的发生。

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