骶髂关节CT在强直性脊柱炎患者中运用的研究进展

汪四海，刘健，汪元，张皖东，曹云祥，叶文芳，齐亚军，方利，姜辉

(1.安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230031；2.安徽中医药大学研究生部)

·综述·

骶髂关节CT在强直性脊柱炎患者中运用的研究进展

汪四海1，刘健1，汪元1，张皖东1，曹云祥1，叶文芳2，齐亚军2，方利2，姜辉1

(1.安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230031；2.安徽中医药大学研究生部)

强直性脊柱炎(AS)是血清阴性脊柱关节炎中的代表性疾病，占60%～70%。AS是一种以中轴关节为主要病变的全身性疾病,最常累及骶髂关节、脊柱和髋关节。大多早期侵犯骶髂关节,然后再出现自下而上的脊柱病变。在AS的诊断标准中，不论是1966年的纽约标准，还是1984年修订的纽约标准甚至2009年中轴性脊柱关节病的诊断标准，骶髂关节炎都是AS诊断的必要条件[1]。以往主要靠X线平片和临床症状、体征来确诊。由于骶髂关节特殊的解剖结构，特别是早期的骶髂关节炎改变，传统X线检查常难以显示清楚，给AS早期诊断带来一定困难。近年来人们尝试用CT扫描骶髂关节，发现其在早期诊断、临床分期、评估预后等方面具有独特优势[2-3]。现将近年来AS患者骶髂关节CT的研究进展做一综述。

1 正常骶髂关节的解剖组织结构及CT表现

骶髂关节由骶骨和髂骨构成,两个耳状面覆盖关节软骨,周围衬以滑膜,呈裂隙状[4]。骶骨面基本为透明软骨，厚度为髂骨面软骨的2～3倍。髂骨面的纤维软骨层通常不到1 mm厚。骶髂关节分为真正的滑膜部分和非关节的韧带部分，CT可以清楚显示[5]。骶髂关节下部层面为滑膜关节；向头侧上移，滑膜关节逐渐变短,韧带部分逐渐加长；上部层面2/3为韧带占据。滑膜关节间隙:呈裂隙状或略呈S形的低密度影。关节间隙宽度均在2 mm以上。韧带部间隙随层面的上升逐渐加宽,形态不一，变异较大。软骨下皮质髂骨面骨皮质基本对称，但不均匀，由前往后逐渐变薄。95%滑膜关节中部1/3在2 mm以上，1～2 mm者仅占5.0%。皮质边缘模糊者占48.8%。骶骨面恰恰相反，骨皮质常均匀一致，边缘清晰，皮质厚度也较薄，1～2 mm者占62.5%。骶骨面皮质有韧带附着处常不规则，酷似侵蚀。

2 骶髂关节CT在强直性脊柱炎中运用的优势

2.1 便于早期发现与诊断AS 长期以来，强直性脊柱炎的诊断方法分为临床表现和影像学检查，虽然下背痛和HLA-B27阳性都是诊断中的重要线索，但是它们都缺少典型性和特异性，影像学图像能真实而准确地反映AS发病的部位及不同阶段的进展情况，故AS的诊断在很大程度上一直依赖于影像学检查。本病X线表现为骶髂关节面模糊呈锯齿状，参差不齐或皮质中断，关节软骨下呈毛玻璃样改变，不管是1966年还是1984的诊断标准，都一直强调传统的平片检查仍是该病的主要诊断手段，但很难对骶髂关节解剖结构的复杂性作出完美的反映，加上平片较低的敏感性，尤其是对于较早期患者，常常使临床在典型症状和阴性结果之间束手无策。而CT分辨率高，无结构重叠，病变显示更清晰，对于测量、判定关节间隙的宽窄，关节面的轻度破坏和硬化有独到之处。CT表现为骶髂关节面虫蚀样骨质破坏、糜烂、边缘不整，在破坏区有骨质硬化。

王业庆等[6]对临床确诊的23例强直性脊柱炎进行64排螺旋CT检查及回顾性分析。结果示23例46侧骶髂关节中，有16例有早期CT异常表现。对于≤Ⅱ级病变，多排螺旋CT比X线有较高价值。主要表现为:髂骨侧关节面模糊,关节面侵蚀性改变，骨质硬化和破坏。表明骶髂关节炎是强直性脊柱炎的早期主要影像学表现，多排螺旋CT应作为首选检查方法。江泓等[7]通过对比骶髂关节X与CT的比较发现，轴位CT扫描可清楚显示骶髂关节炎的解剖部位和骨内分布范围及骨皮质的完整性、邻近组织的侵犯情况，必要时可行冠状、矢状面及三维表面重建显示复杂的解剖结构，从而为临床诊断、分期及制订治疗方案提供依据。

冷南等[8]将解放军第四军医大学西京医院330例根据临床表现和实验检查确诊或疑诊，并符合Calin等1977年提出的所谓“AS临床筛选标准”的AS患者作为研究对象，分别参照X射线及CT片对其进行分级和征统计，并依其病程长短将患者分为4组，比较组间骶髂关节病变的分情况。以Ⅲ,Ⅳ级分期两者的符合率最高，而X射线分级为0～Ⅱ的病例约71.2%,44.1%和34.3%在CT结果中可提高一两个诊断级别。CT扫描对AS骶髂关节病变的诊断具有重要价值。CT与X射线平片的区别在于细微征象的显示率较高，对疑诊患者尽早行CT检查，可及时发现骶髂关节病变，是尽早治疗的关键。徐彬[9]对50例骶髂关节病变患者的临床、CT表现进行分析，结果示CT在发现骶髂关节早期病变如关节面侵蚀、间隙增宽和狭窄、关节面硬化和强直及骨质破坏等方面，明显优于X线。它可以明确诊断临床高度怀疑而平片难以确诊的病例，并可以发现AS的重要征象，同时能准确地显示并测量关节间隙的宽度及病变范围，易于显示AS的早期改变，从而达到早期诊断早期治疗的目的，还能对AS做出准确的分期。赵颖等[10]通过回顾性分析76例AS患者的骶髂关节CR及CT表现特点并进行临床分析。结果显示AS骶髂关节病变的CR正位及斜位片表现特点为骶髂关节间隙变窄，关节面致密硬化、囊变及关节强直；CT表现特点为病变主要累及骶髂关节滑膜部髂骨侧，软骨钙化、关节间隙变窄、关节面及面下骨质结构囊变、硬化以及骶髂韧带钙化。表明CR正位及斜位片可以显示骶髂关节的全貌，并能排除其他病变，对Ⅲ、Ⅳ级的AS可以明确诊断，但对≤Ⅱ级的AS难以显示；CT具有较高的分辨率，对AS的骶髂关节病变具有更高的敏感性，能够显示CR片难以显示的早期病变，便于测量，能够对AS准确分级，是诊断AS的主要检查方法。王亚东等[11]对78例临床确诊为强直性脊柱炎患者的骶髂关节行螺旋CT(MSCT)扫描进行回顾性分析。强直性脊柱炎骶髂关节表MSCT现特点为：病变主要累及骶髂关节、滑膜部及髂骨侧常见关节软骨钙化、关节间隙改变、关节面毛糙、面下骨硬化或吸收及骶髂韧带钙化等改变。提示MSCT扫描对AS骶髂关节病变的诊断及鉴别具有很大的价值。马丽等[12]收集临床上诊断为AS的患者136例，对其X线平片及CT成像诊断骶髂关节病变的敏感性及病变分级进行比较分析。结果示X线诊为0～Ⅱ级骶髂关节改变中有48.8%在CT诊断中提高了诊断级别。虽然X线与CT对非早期骶髂关节炎病变诊断的敏感性相同，但是CT较X线片对骶髂关节轻微病变的诊断敏感性高，所以CT扫描对AS骶髂关节炎早期病变的诊断具有较高价值。CT对AS骶髂关节病变诊断的价值在于它能确诊比较早期的病变，特别是对有临床症状，传统X线可疑骶髂关节病变，诊断有困难的病例，CT可以排除或肯定诊断。对X线诊断级别低，达不到诊断AS的标准，CT可以提高诊断级别,达到早期诊断、早期治疗、改善AS预后的目的。张永林等[13]对临床诊断的67例骶髂关节病变CT扫描和X线检查进行回顾性分析，观察发现CT扫描对风湿性疾病骶髂关节病变平均诊断率为90%，明显高于X线，这可能是由于骶髂关节相对固定，骨盆运动幅度小，X线易受干扰而影响对病变的观察。因而强调对于疑诊骶髂关节的病变应早期采用CT扫描，以尽早确诊治疗防止严重的不良预后。刘新疆等[14]对66例强直性脊柱炎早期临床表现、骶髂关节的CT表现和实验室特点进行分析，研究发现强直性脊柱炎患者早期腰痛、外周关节炎、“4”字试验阳性、骶髂关节压痛和腰椎压痛为常见症状和体征。骶髂关节的多层螺旋CT检查，常见骶髂关节变毛糙、模糊、受侵蚀征象，实验室检查HLA-B27呈阳性是早期重要的诊断依据。

2.2 便于准确地进行临床分期 参照1984纽约修订标准:①早期：骶髂关节的CT征象为Ⅰ～Ⅱ级，表现为关节面下骨质侵蚀、关节面毛糙、关节面皮质中断、皮质白线消失,关节面下小囊变,以骶髂关节前下1/3关节面最易受累，且以髂骨侧关节面出现早,这与骶髂关节解剖结构有关。②进展期：骶髂关节CT表现多为Ⅲ级，主要表现为关节面不光整，局部锯齿状及毛刷样改变，关节面下囊状骨质破坏及周围增生硬化,由于滑膜破坏及侵蚀，关节间隙逐渐变窄。韧带部韧带钙化。③稳定期：骶髂关节的CT征象为Ⅳ期，表现为关节骨性强直，关节间隙消失。

李海龙等[15]回顾性分析40例AS患者的影像资料，结果发现骶髂关节CT表现以病变累及骶髂关节滑膜部髂骨侧为主，出现软骨钙化、关节间隙改变、关节面及面下骨结构改变以及骶髂韧带钙化。提示强直性脊柱炎骶髂关节CT检查能够准确地反映其病变不同阶段的改变，为临床分期提供客观依据。韩恺[16]回顾性分析了53例强直性脊柱炎的CT、X线平片征象并根据纽约标准分期。结果显示53例中，0期正常0例；Ⅰ期可疑改变CT 7例，X线平片2例； II期轻度异常CT 9例，X线平片6例；III期明显异常24例;；IV期关节骨性强直13例(III，IV期CT与X线平片检出率相同)。说明CT检查能对强直性脊柱炎做出正确分期，对临床诊断及治疗预后有较高的准确性，优于X线平片。王毅等[17]随机筛选分析了48例强直性脊柱炎骶髂关节病变CT征象。其CT表现示病变主要累及骶髂关节滑膜部的髂骨侧，关节软骨钙化30例，关节间隙变窄28例，关节面及面下骨质结构囊变22例，关节面骨硬化34例，骶髂韧带钙化24例。因此，强直性脊柱炎骶髂关节病变的CT征象是诊断强直脊柱炎及其CT分级临床分期的重要参考依据。李春生等[18]连续性收集了深圳市中医院门诊可疑强直性骶髂关节炎患者500例，通过X线与CT 对比分析，发现CT便于对其进行准确地分期，尤其是X线怀疑有病变的患者。孙静等[19]应用螺旋CT评价疑为强直性脊柱炎(AS)患者骶髂关节的受累程度与临床的相关性，发现骶髂关节病变的严重程度与病程及HLA-B27表达呈正相关，而与性别无关。而且CT能够清晰显示骶髂关节的细微结构，可早于X线平片出现阳性征象，利于作出骶髂关节炎的正确分级，为临床早期治疗提供客观依据。王道清[20]总结了56例确诊为AS的骶髂关节CT与X线表现，显示CT在发现骶髂关节早期病变如关节面侵蚀、间隙增宽和狭窄、关节面硬化和强直等方面明显优于X线,它可以明确诊断临床高度怀疑而平片难以确诊的病例,并可以发现强直性脊柱炎的重要征象，同时能准确地显示并测量关节间隙的宽度及病变范围,易于显示强直性脊柱炎的早期改变,从而达到早期诊断、早期治疗的目的，还能对强直性脊柱炎作出准确的分期。

2.3 便于评估病情和判断预后 陈德华[21]通过回顾性分析46例强直性脊柱炎骶髂关节病变的CT、CR征象并根据纽约骶髂关节炎5级标准进行分级。在46例强直性脊柱炎的患者中，0级的0例，I级可疑变化的CT2例，CR0例；II级轻度异常的CT12例，CR4例；III级明显异常的CT及CR均为29例；IV级关节骨性强直的CT及CR均为3例(III、IV期CT、CR的检出率相同)。结论示CT及CR检查在诊断强直性脊柱炎骶髂关节病变中是必不可少的，其中CT检查能对强直性脊柱炎骶髂关节病变做出正确分级，特别是对I、II级的病例明显优于CR，更清楚地显示骶髂关节病变特点，有助于临床早期诊断和随访观察，有利于判断患者的预后。马晓峰[22]对32例临床诊断为早期强直性脊柱炎的患者及32例志愿者进行骶髂关节CT检查，并比较两组之间CT征象差异以确定早期骶髂关节炎MR特征。结果示正常骶髂关节CT表现：关节面光滑、关节面下骨质清晰、密度稍高；关节间隙宽窄不一。可疑骶髂关节炎患者的CT征象主要为关节下1/3出现2个以上囊变，囊变周围少许硬化，可出现局部关节间隙增宽。结论表明CT能清晰显示骶髂关节的细微结构，有利于认清征象，从而对患者的病情做出一个比较全面的评估。李武刚等[23]回顾性的总结了49例AS的骶髂关节CT表现，资料分析发现AS骶髂关节炎与疾病的病情呈正相关，与脊柱及其他大关节病程同步，而CT改变有一定的特征性，因而CT对于AS的诊断和鉴别诊断，尤其是对于病情的判断及其病变活动程度的判断、治疗效果的观察、预后的分析有着重要的临床价值和意义。

3 小结与展望

综上所述，骶髂关节CT 在强直性脊柱炎的早期发现与诊断、临床分期、评估病情与判断预后方面具有独特的优势，但是仍然具有以下缺点[24]：①不能直观软骨的异常改变；②不能检测骨髓水肿；③需要接触射线；④到目前为止未有人对AS患者骶髂关节CT病变的各个方面进行定量分析。因而，如果骶髂关节CT能够避免这些不足，同时能够制定出一个大家公认的骶髂关节CT评分量表，那就能更加客观地评估患者的病情和判断预后。

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国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省2011年科技计划项目(11010402170)；安徽省科技厅科研计划项目(09020304046)；安徽省卫生厅中医药科研项目(2009ZY05)；安徽中医学院科技创新团队项目(2010TD005)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级重点实验室建设项目(科基[2014]62号)；中国中医科学院自主选题团队建设：中国病症古代文献整理研究

汪四海,医师,Email：fourseasw@163.com

刘健，博士，教授，主任医师，博士生导师，Email：liujianahzy@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.039

2014-07-20)