丙泊酚复合瑞芬太尼在超声胃镜引导下胰腺穿刺活检术中的应用

杨佳,周玲，柴小青

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院麻醉科，合肥 230001)

·论著·

丙泊酚复合瑞芬太尼在超声胃镜引导下胰腺穿刺活检术中的应用

杨佳,周玲，柴小青

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院麻醉科，合肥 230001)

目的 探讨丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉用于超声胃镜下胰腺穿刺活检术的安全性和可行性。方法 选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级，拟行超声胃镜引导下胰腺穿刺活检术的患者60例，随机分为两组，Ⅰ组：丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉组(n=30)；Ⅱ组：咪唑安定复合芬太尼神经安定镇痛组(n=30)。前者在丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全身麻醉下完成胰腺穿刺术；后者于咪唑安定、芬太尼神经安定镇痛下完成手术。分别记录麻醉前(T0)、麻醉后进镜前(T1)、进镜至咽部(T2)、至胃窦部(T3)及超声胃镜取出后即刻(T4)的5个时点心率(HR)、血压(MBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)；观察手术期间不良反应；记录两组患者的手术时间、苏醒时间；调查内镜医师满意度及患者满意度。结果 Ⅰ组患者术中血流动力学稳定；Ⅱ组HR、MAP值在术中各时点均升高，与T0比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间术中相应时点比较亦差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅰ组患者手术中出现恶心、呕吐、体动等不良反应明显少于Ⅱ组(P<0.05)。Ⅰ组患者的手术时间短于Ⅱ组[(23.87±5.56)min 比(36.52±7.31)min，P<0.05]。Ⅰ组患者均能在术毕即刻至5 min内苏醒，麻醉满意度[(92.1±7.6)分比(64.3±6.4)分]及患者满意度[(93.3±6.6)分比(49.2±7.1)分]均高于Ⅱ组(P<0.05)。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉用于无痛超声胃镜胰腺穿刺活检术效果良好且不良反应少,安全可靠,是一种理想的麻醉方法。

活组织检查,针吸/胰腺；麻醉药,全身;二异丙酚;芬太尼

近年，超声内镜引导下的肿块细针穿刺活检(EUS-FNA)越来越多地用于胰腺疾病的诊断，大大提高胰腺肿瘤的早期诊断[1-2]。但以往EUS-FNA术多在清醒镇静状态下完成，患者痛苦较大，难以配合，影响手术顺利完成。本研究采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，观察其在超声胃镜胰腺穿刺活检术中的麻醉效果，评价其可行性及安全性，为无痛EUS-FNA技术提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择2013年9月至2014年9月在我院实施超声胃镜下胰腺穿刺术的患者60例，美国麻醉师协会(ASA) Ⅰ～Ⅲ级，其中男41例，女19例，年龄48～79岁，体质量43～76 kg。所有入选患者均无神经精神异常，无严重心脑血管疾病及严重肝肾功能损害。采用随机数字表法分为：Ⅰ组为丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉组(Ⅰ组)30例，Ⅱ组为咪唑安定复合芬太尼神经安定镇痛组(Ⅱ组)30例。两组患者的ASA分级、性别、年龄、体质量等一般情况组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行常规超声胃镜引导下胰腺穿刺活检术前准备，并签署手术和麻醉告知同意书。患者入室后左侧卧位于检查床，鼻导管吸氧2 L/min，开放患者静脉通道，输注乳酸钠林格氏液8～10 mL/kg。全程多功能监护仪监护患者血压、心率、血氧饱和度心电监护，放入咬口垫。Ⅰ组经5～10 s静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg，注射完毕后静脉缓慢推注丙泊酚1～2 mg/kg。保留患者自主呼吸，待意识消失、睫毛反射消失后，开始插入超声胃镜。术中以丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1静脉泵注维麻醉；Ⅱ组于插入超声胃镜前静脉缓慢注射咪唑安定1 mg+芬太尼0.05 mg，保持自主呼吸，患者清醒下完成手术。

1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)、麻醉后进镜前(T1)、进镜至咽部(T2)、至胃窦部(T3)及超声胃镜取出后即刻(T4)的5个时点心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)；记录手术时间(开始置入超声胃镜至退出超声胃镜的时间)，术后苏醒时间(停止给药至呼唤能够睁眼的时间)；观察手术体动次数和程度：一般体动(包括干呕、吞咽和四肢活动等不影响检查进行)和严重体动(迫使检查中断)；调查麻醉满意度(由内镜医师评价，满分为100分)及患者满意度(由患者评价，满分为100分)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，计量资料组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标 两组MAP、HR的基础值差异无统计学意义(P>0.05)；与基础值比较，Ⅰ组患者术中血流动力学平稳；Ⅱ组HR、MAP在各相应时点较术前均升高，有统计学意义(P<0.05)。组间术中各相应时点比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 不良反应 Ⅰ组30例患者全部顺利完成手术,仅2例患者术中发生一般体动；Ⅱ组中所有患者均发生体动，其中严重体动8例，有2例患者因痛苦难忍放弃手术。Ⅰ组患者发生体动的例数和严重程度明显低于Ⅱ组(P<0.05)。

2.3 手术时间、苏醒时间及满意度 Ⅰ组患者的手术时间短于Ⅱ组(P<0.05)；苏醒时间不超过5 min。Ⅰ组麻醉满意度及患者满意度均高于Ⅱ组(P<0.05)，见表2。

3 讨论

胰腺肿瘤是消化道常见疾病，由于胰腺位于腹膜后、位置较深，很难获取病理组织，往往影响胰腺疾病的诊断。超声内镜引导下穿刺活检技术能直接、快速地获取胰腺组织，为胰腺疾病的诊断提供有力的证据[3]。但由于超声内镜顶端携带超声探头，直径比普通胃镜大、僵硬，而且EUS-FNA术持续时间长，患者往往难以耐受，出现严重的恶心、呕吐，甚至躁动，使得手术无法进行。Ootaki等[4]研究认为，静脉全身麻醉下实施EUS-FNA术比清醒镇静下手术，胰腺疾病诊断准确率更高。可能是因为前者能使患者术中无体动，为手术者提供更好的手术条件。

表1 两组患者血流动力学比较

注：Ⅰ组为丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉组，Ⅱ组为咪唑安定复合芬太尼神经安定镇痛组;与T0比较，aP

表2 两组手术时间、满意度的比较

注：Ⅰ组为丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉组，Ⅱ组为咪唑安定复合芬太尼神经安定镇痛组;与Ⅰ组比较，aP<0.05

丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉药。作为短效静脉麻醉药，丙泊酚具有起效快、安全性好、可控性强的特点，越来越多的麻醉医师地将其应用于手术室外内镜手术的麻醉。Pagano等[5]认为异丙酚用于EUS-FNA术是安全的，甚至可以为内镜医师所用。但丙泊酚缺乏镇痛作用，对咽部刺激抑制不够完善，术中容易出现体动、呛咳反应；若单纯增大异丙酚用量，会增加对呼吸的抑制，造成低氧血症、甚至呼吸暂停[6]。

研究表明[7]，辅助少量镇痛药，这样既增强镇痛、提高麻醉效果，又减少异丙酚用量，大大增加静脉麻醉的安全性。瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，镇痛作用强，能降低伤害性刺激的应激反应。瑞芬太尼能够被组织以及血浆中含有的非特异性酯酶迅速溶解，其输注即时半衰期(t1/2c-s)极短，仅3.7 min，且与输注时间无关，使患者精神运动能力恢复更快、更完全[8]。

本研究显示通过丙泊酚和瑞芬太尼联合静脉麻醉，可以让患者安静、体动减少，有利于手术进行，且苏醒迅速。本研究结果表明：Ⅰ组受检者都能安静入睡，均在检查完成后即刻至5 min间清醒，对整个检查过程无任何痛苦经历的记忆，术中喉、支气管痉挛、呛咳不自主体动明显减少，愿意接受必要的复查。而Ⅱ组患者在操作中多有恶心、呕吐、呛咳、躁动等不适反应，大部分患者感觉难以耐受，甚至有2例患者因痛苦难忍放弃手术。Ⅱ组中超过半数的受检者不愿意接受再检查。我们进一步调查发现，采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉可显著改善镜检条件、手术时间更短，内镜医生感觉操作更轻松，麻醉满意度明显高于Ⅱ组。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉用于超声胃镜胰腺穿刺活检术安全有效,具有良好的临床应用价值，值得推广。但要求麻醉医生技术熟练，且术中需加强监测和呼吸管理，备好心肺复苏设备，确保患者安全。

[1] Yoshinaga S,Suzuki H,Oda I,et a1.Role of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration (EUS-FNA)for diagnosis of solid pancreatic masses[J].Digetive Endoscopy，2011,23(Suppl 1)：29-33.

[2] Mizuno N，Hara K，Hijioka S，et a1.Current concept of endoscopic Ultrasound guided fine needle aspiration for pancreatic cancer[J].Pancreatology,2011,(Suppl 2):40-46.

[3] Al-Haddad M,Eloubeidi MA.Interventional EUS for the diagnosis and treatment of locally advanced pancreatic cancer[J].JOP,2010,11(1):1-7.

[4] Ootaki C,Stevens T,Vargo J,et a1.Does general anesthesia increase the diagnostic yield of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pancreatic masses?[J].Anesthesiology,2012,117(5):1044-1050.

[5] Pagano N,Arosio M,Romeo F,et a1.Balanced propofol sedation in patients undergoing EUS-FNA: a pilot study to assess feasibility and safety[J].Diagn Ther Endosc,2011:542159.

[6] Berkenbosch JW,Graft GR,Stark JM,et a1.Use of aremifentanil-propofol mixture for pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation[J].Paediatric Anaesthesia,2010,31(1):25.

[7] 赵银洁,王伍超,陈扬.阿片类镇痛药复合异丙酚在无痛胃镜检查麻醉中的应用比较[J].国际麻醉与复苏杂志,2012,8(8):513-516.

[8] 殷占君,王世民.瑞芬太尼在麻醉科临床应用[J].吉林医学,2013,34(12):2260-2261.

Application of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in Eus-guided pancreas biopsy

Yang Jia，Zhou Lin,Chai Xiaoqing

(Department of Anesthesiology，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China)Corresponding author：Chai Xiaoqing，Email：xiaoqingchai@163.com

Objective To explore the feasibility and safety of intravenous anesthesia with remifentanil and propofol in Eus-guided pancreas biopsy.Methods 60 patients (ASA classⅠ-Ⅲ) sceheduled for Eus-guided pancreas biopsy were allocated randomly to either Propofol anesthesia combined with remifentani group(groupⅠ,n=30) or neuroleptanalgesia group (groupⅡ,n=30).Heart rate(HR)，mean blood pressure(MBP)and pulse oxygen saturation (SpO2) were recorded at different time points: before the anesthesia (T0) and after the anaesthesia induction(T1)，the time EUS at the level of pharynx(T2)，gastric antrum (T3)，and out of the EUS(T4).Side effects during the operation were also observed.The operating time and recovery time of the two groups were recorded，intraoperative satisfication(evaluated by Endoscopy Doctor) and patient satisfication(evaluated by patient)were also analyzed.Results The hemodynamics were more stable in groupⅠ than those in group Ⅱ,Less nausea and vomiting and body movement happened in Group Ⅰ than those in Group Ⅱ (P<0.05).The operating time in Group Ⅰ was significantly shorter than that in Group Ⅱ(P<0.05).All patients in group Ⅰ waked up in 0-5 minute of post-operative.Intra-operative satisfication and patient satisfication were both higher in group Ⅰ than those in group Ⅱ.Conclusion Propofol anesthesia combined with remifentani is safe and effective for Eus-guided pancreas biopsy in the patients with pancreatic mass.

Biopsy,needle/Pancreas ；Anesthetics,general;Propofol;Fentanyl

杨佳，主治医师，Email：1002363361@qq.com

柴小青，主任医师，教授，硕士生导师，Email：xiaoqingchai@163.com

R446.8;R614.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.020

2014-12-12)