保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效

谢泽民，章社民

(安徽宣城市人民医院普外二科，242000)

·临床研究·

保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效

谢泽民，章社民

(安徽宣城市人民医院普外二科，242000)

目的 比较保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效。方法 回顾性分析77例行腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料，比较术中保留左结肠动脉(26例)和不保留左结肠动脉(51例)患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、肠系膜根部淋巴结清扫数以及预防性造口和吻合口瘘发生情况。结果 77 例患者均顺利完成手术，无中转病例。两组肠系膜根部淋巴结清扫数、手术时间、术中出血量、术后通气时间差异无统计学意义(P>0.05)，保留组患者未行预防性造口,不保留组8例行末端回肠造口，保留组术后无吻合口瘘，不保留组术后发生1例吻合口瘘。结论 腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉安全可行，减少了预防性造口，且未增加吻合口瘘的发生。

直肠肿瘤;腹腔镜检查;吻合口瘘

以往腹腔镜下直肠癌手术中为保证淋巴结清扫完整性，在肠系膜下动脉(IMA)根部高位结扎血管，不保留左结肠动脉(LCA)，但目前随着腹腔镜技术提高，腹腔镜下中小动脉周围淋巴结完全清扫已不是难点，故手术中是否高位结扎IMA出现争议。本研究回顾性分析77例行腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料，探讨术中保留LCA的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年1月我院收治的77例患者，肿瘤下级距肛缘≥7 cm 51例，<7 cm 26例，均由同一组医师实施腹腔镜直肠癌前切除术，其中男性49例，女性28例；年龄41～84岁，平均年龄(62.9±10.5)岁；保留LCA 26例，不保留LCA 51 例。纳入标准：术前经肠镜、活检组织病理检查证实为直肠癌；肿瘤未发生远处转移。排除标准：术前行新辅助放化疗；既往腹部手术式史；并发肠梗阻或肠穿孔而行急诊手术；术前、术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移。患者的年龄、性别、体质量指数、合并症、癌胚抗原、TNM分期、肿瘤与肛缘距离组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 全身麻醉下取截石位，建立气腹(12～15 mm Hg)并探查腹腔。显露乙状结肠系膜与后腹膜黄白色交界处，打开后腹膜，沿腹主动脉向上解剖，直达肠系膜下动脉根部。解剖IMA，清扫其根部淋巴组织，打开血管鞘，沿肠系膜下动脉分别显露LCA、乙状结肠动脉或直肠上动脉，同时清扫左结肠动脉主干周围淋巴结，使左结肠动脉主干骨骼化。沿左结肠动脉降支切断降结肠系膜，保留边缘血管弓，并在该水平横断肠系膜下静脉分支。于肠系膜下动脉根部外侧解剖出肠系膜下静脉，并清扫其周围脂肪和淋巴结上至胰腺下缘，下至左结肠动脉降支水平。保留LCA组于LCA分叉以下1 cm处切断肠系膜下动脉；不保留LCA组直接在IMA根部结扎、切断血管。切除肿瘤后，在保证近端肠管至耻骨联合无张力的状态下，用管状吻合器行端端吻合，重建消化道。完成吻合后观察吻合口肠管颜色，如肠管血运欠佳，则行末端回肠临时性双腔造口。最后经肛门注气以确定无吻合口瘘。

1.3 术后观察 观察并记录手术时间、术中出血量、术后通气时间、肠系膜根部淋巴结清扫数以及预防性造口和吻合口瘘发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据分析，组间各指标比较采用t检验或χ2检验(Fisher确切概率法)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

77例手术均取得成功，无中转开腹。保留LCA的患者术中均成功完成LCA的裸化、保留，术中无副损伤。保留LCA组、不保留组两组淋巴结清扫数目[(5.6±1.0)枚比(5.2±0.7)枚，P=0.066]、术中出血量[(71.9±26.9)mL比(64.8±25.8)mL，P=0.261]、手术时间[(150.3±32.2 )min比(141.3±31.1)min，P=0.241]、术后排气时间[(2.5±0.5)d比(2.5±0.6)d，P=0.671]差异均无统计学意义。不保留组8例重建肠道后怀疑吻合口血运障碍，行末端回肠造口，保留组患者未行预防性造口。保留组术后无吻合口瘘，不保留组术后发生1例吻合口瘘。

3 讨论

吻合口瘘是结直肠癌手术术后严重并发症之一，其在开腹手术与腹腔镜手术的发生率相近[1]。发生吻合口瘘将导致直肠癌术后并发症发生率及病死率均显著升高[2-3]。为降低吻合口瘘，一些学者建议中低位直肠癌行保肛手术时常规加做末端回肠预防性造口。胡世杰等[4]通过研究认为吻合口高度<6 cm且合并其他危险因素的直肠癌手术患者应行预防性造口，以降低吻合口瘘发生率。Lefebure等[5]认为预防性造口可降低高危人群吻合口瘘发生率，且可改善吻合口瘘患者的预后。但预防性造口需二次还纳，增加了患者的心理负担及费用，且二次手术为污染切口，易发生切口感染、切口疝等并发症[6]。如何才能在减少预防性造口的同时，降低吻合口瘘的发生成为临床医生面临的一大难题。

吻合口血液供应是影响吻合口愈合的关键因素，同时也是术者决定是否行预防性造口的重要因素。吻合口近端血液供应主要依靠中结肠动脉与左结肠动脉之间的两支血管弓，即边缘动脉弓与罗兰弓。但人群中罗兰弓缺失约为5%，边缘动脉在脾曲处的吻合缺失高达43%。因此，传统手术高位结扎IMA后势必造成患有粥样硬化、缺失上述血管弓患者降结肠的血液供应不佳，进而引起吻合口瘘。一些学者现已开展保留LCA的直肠癌手术，以保证吻合口充足的血运，从而降低吻合口瘘发生率，最终减少预防性造口。Hinoi等[7]研究得出保留LCA可降低中低位直肠癌吻合口瘘发生率，进而降低预防性造口。沈荐等[8]的对照研究中72例保留LCA患者无一例行预防性造口，且无吻合口瘘发生；而41例不保留LCA患者中3例行预防性造口。本研究不保留LCA患者中8例行预防性造口，术后1例发生吻合口瘘，而保留LCA患者均未行预防性造口且无吻合口瘘发生，与上述研究基本一致。

笔者总结腹腔镜直肠癌前切除术术中保留LCA注意事项如下:(1)准确定位LCA：IMA通常距其根部约4 cm分出LCA，但不排除LCA位置较低患者，术者解剖低位LCA时易造成LCA缺如假象，进而高位结扎IMA，分离时应谨慎；(2)LCA升支与肠系膜下静脉相交，并位于静脉下方，分离时亦应谨慎，避免损伤LCA；(3)降低吻合口张力：保留LCA的直肠癌手术尤其是低位直肠癌手术，因LCA牵拉降结肠或乙状结肠与直肠远端吻合时吻合口可能存在张力，此时可通过于胰腺下缘结扎肠系膜下静脉来松解结肠系膜或游离结肠脾曲解决；(4)由于LCA骨骼化，可能造成内疝，导致肠梗阻、腹腔大出血等并发症，应密切观察腹部体征，笔者科室行保留LCA术者随访至今尚未出现该并发症；(5)超声刀游离LCA时易造成血管内膜损伤，导致血栓形成，术后低分子肝素应用1周。

许多研究得出高位结扎IMA可完整清扫IMA周围淋巴结，延长术后生存期[9]，但保留LCA可降低吻合口瘘，此时有熟练腹腔镜经验的医师可在保留LCA同时完成IMA至LCA的淋巴结清扫，既完成淋巴结的清扫，同时保证吻合口良好的血液供应[10]。本研究中保留LCA组IMA根部淋巴结清扫数目与高位结扎IMA组淋巴结清扫方面差异无统计学意义，理论上术后生存期应无差别，但由于缺少大规模随机对照研究，故手术患者的选择仍需谨慎，现认为手术指征：(1)吻合口瘘高危患者：如高龄、糖尿病、肥胖、动脉硬化等患者；(2)术前检查无肠系膜下血管淋巴结淋巴结转移患者。

综上所述，保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌直肠前切除术有效保证吻合口良好的血液供应，减低吻合口瘘的发生率，有效减少预防性造口，近期疗效满意。

[1] Leichtle SW,Mouawad NJ,Welch KB,et al.Risk factors for anastomotic leakage after colectomy[J].Dis Colon Rectum,2012,55(5)：569-575.

[2] 庞士勇，马自强.直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治[J].安徽医药,2011,15(12):1541-1543.

[3] 苏江.低位直肠癌吻合口瘘的危险因素分析[J].安徽医药,2012,16(8):1094-1096.

[4] 胡世杰,丛志杰,张闯.直肠癌低位前切除中预防性造口113例临床分析[J].第二军医大学学报,2008,29(7):804-808.

[5] Lefebure B，Tuech JJ，Bridoux V，et al.Evaluation of selective defunctioning stoma after low anterior resection for rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2008,23(3):283-288.

[6] 傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):138-139.

[7] Hinoi T,Okajima M，Shimomura M，et al.Effect of left colonic artery preservation on anastomotic leakage in laparoscopic anterior resection for middle and low rectal cancer[J].World J Surg,2013,37(12):2935-2943.

[8] 沈荐,李敏哲,杜燕夫,等.腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究[J].中国微创外科杂志,2014,14(1):22-24.

[9] Kanemitsu Y,Hirai T,Komori K,et al.Survival benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery[J].Br J Surg，2006，93(5):609-615.

[10] Kobayashi M,Okamoto K,Namikawa T,et al.Laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery for cancer in the lower sigmoid colon and rectum:is D3 lymph node dissection with preservation of the left colic artery feasible?[J].Surg Endosc，2006，20(4):563-569.

谢泽民，主治医师，Email：78256003@qq.com

章社民，主任医师，Email：fkp2005@126.com

R735.37;R657.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.031

2014-09-24)