6个月以下婴儿法洛四联症的围术期护理

张淑萍　陈明宝　方永娟　朱 红　荣艳林

（宿迁市儿童医院心胸外科，江苏 宿迁 223800）

6个月以下婴儿法洛四联症的围术期护理

张淑萍陈明宝方永娟朱 红荣艳林

（宿迁市儿童医院心胸外科，江苏 宿迁 223800）

目的 探讨6个月龄以下婴儿法洛四联症外科根治手术围手术期护理要点及护理体会。方法 2010年1月至2013年5月对80例6个月以下TOF婴儿术前完善相关检查，加强术前护理访视，术中细致操作，熟练术中配合，矫正心内畸形，术后加强监护治疗等处理。结果 术后发生低心排5例，全组手术死亡1例系严重低心排合并多脏器功能不全，肺不张2例；引流过多，再次开胸止血2例；膈神经麻痹1例，均经积极治疗后恢复。结论 6个月以下婴儿行TOF根治术，充分有效的围手术期处理及护理配合，是保证手术成功的重要因素。

法洛四联症；心脏外科手术；围手术期，护理

法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）是一常见的发绀型先天性心脏病，占各类先天性心脏病的10%～15%。随着手术技术及相关学科的发展，一期根治手术的成功率在不断提高，一期根治术已经是单纯型TOF首选手术方式［1］。目前TOF合并肺动脉狭窄，总体病死率＜2%。2010年1月至2013年5月南京儿童医院心胸外科共对81例6个月以下TOF婴儿施行一期根治手术，围手术期根据特殊病情制定护理计划并严格执行，对手术的顺利进行和术后恢复具有重要的促进作用。本文总结作者在该院学习体会，总结报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：全组患儿共81例，男49例，女32例。年龄3～6个月，体质量4.1～8.0 kg，其中＜5 kg者19例，术前均有不同程度的发绀，动脉血气氧饱和度（SpO2） 0.65～0.85。均经超声心动图检查确诊。部分患儿行心脏大血管64排CT增强重建检查。术中探查证实：单纯右室流出道漏斗部狭窄27例，漏斗部及肺动脉瓣狭窄例41，主肺动脉及左右肺动脉狭窄21例，合并畸形为：冠状动脉畸形2例，动脉导管未闭（PDA）18例，肌部VSD1例。

1.2手术方法：胸骨前正中入路切口，肝素化后，建立体外循环，转流过程中保持深度到中度低温，经右房三尖瓣路径探查室间隔缺损（VSD）及右室流出道（ROVT）解剖，必要右室漏斗部切口，疏通流出道，对肥厚肌束做简单离断为主，尤其要辨别调节束并保留其结构，调节束是右心室功能的中央支柱［2］；疏通满意后，经右心房途径闭合VSD，通常经三尖瓣常能充分显露VSD，在离断或切除梗阻肌肉束后视野更佳［3］。采用6-0Prolene 线连续缝合自体心包片修补VSD，注水测试三尖瓣，如有反流，前瓣及隔瓣间断缝合成形；缝合心包补片，加宽流出道，需跨肺动脉瓣环者，尽量沿肺动脉瓣前交界切开肺动脉，以便保留肺动脉瓣功能。

合并畸形的处理：主动脉阻断前，显露并游离PDA，套绕2根10#丝线结扎闭合；合并冠状动脉起源异常者，异常冠脉上方切口疏通流出道，补片拓宽流出道及肺动脉，避免损伤前降支；1例合并肌部缺损，使用VSD封堵伞术中直视下封堵。对于合并ASD者，于修补VSD后修补之；肺动脉发育相对差者，卵圆孔给予保留。

心内手术结束后，给以多巴胺、米力农、肾上腺素药物辅助，逐渐减流量脱离体外循环，血压偏低时，给予小剂量肾上腺素（5～10 µg）间断静脉注射（iv），同时给以高频小潮气量气囊加压辅助，体外循环术中常规超滤和停机后改良超滤，Hct在40%左右，以减轻组织水肿，促进术后各脏器功能的恢复［4］。

2　结 果

首次呼吸机使用时间为6～80 h，平均20.3 h：再次使用呼吸机4例，占4.9%；监护室逗留时间为2～5 d，平均2.5 d。低心排综合征6例7.5%，1术后反复低心排多脏器功能不全，死亡。肺不张2例，占2.4%；术后引流过多，心包填塞，再次开胸止血2例，占2.2%；术后发生膈神经麻痹1例，经给予膈肌折叠，恢复好，占1.1%。患儿出院后随访3～12个月，生长发育良好，无出院后死亡，VSD残余漏4例，占4.9%，残余漏直径约大小为1～2 mm；右心室流出道残梗阻5例，占6.2% ，心脏超声评估压力阶差30～40 mm Hg，继续随访观察。

3　围术期护理

3.1术前准备及护理：由专科护士认真术前访视，熟悉病情，了解患儿家长的心理状态，配合医师耐心沟通，宣讲手术的必要性、注意事项及预后，解除其思想顾虑，积极配合治疗。掌握术前关键检查资料，与手术医师沟通，明晰手术特殊要求，做好术前特殊物品与器械准备。术前1 d做好清洁卫生工作，晚上保证患儿充足睡眠。次日入手术室前，再次宣讲全身麻醉特点，及术后护理的相关知识等。

3.2术中的配合与护理：给患儿建立静脉通道，配合医师做好麻醉诱导，气管插管，动脉穿刺及桡动脉测压、中心静插管。常规牢固各管道。安置患儿仰卧位，肩背部垫高，使术野暴露良好。约束带固定肢体，严格防止肢体受压。

按照手术要求准备专用心脏手术器械包。TOF根治手术复杂，婴儿心脏组织较脆，护士要熟悉手术常规，修补VSD及加宽流出道时，多需自体心包片或牛心包补片，自体心包片取下后，平铺其于弯盘内，压平、展开，以0.6%戊二醛固定20～30 min后，生理盐水（NS）彻底清洗3次备用。拟用牛心包片时，根据手术需要，选择相应尺寸牛心包补片NS充分清洗3遍后备用。选择相应型号（16～20）直静脉留置针并距针尖3 mm固定短橡皮条，制作主动脉根部灌注针（其锋利并可以有限进入主动脉，避免损伤主动脉后壁）。备好0～4 ℃儿童型晶体心脏停跳液，在术者插管建立体外循环后连接灌注管道，注意仔细排尽管道内气体。备好冰水，心脏停跳后置入心包腔内心表降温。洗手护士要密切关注手术进程，和术者默契配合，台上特殊情况时，及时添加必要特殊缝线及器械。

患儿体质量小，体温受环境影响大，巡回护士要及时根据术中对温度的要求，开启暖风毯，及房间空调，根据手术进展保持适宜的体温，低温血制品应适当复温后再输入。要熟知各种手术缝线、仪器，配合台上工作；术后转运时备好转运器材，注意保暖，密切配合安全转运。

3.3术后护理：患儿入ICU后，积极配合医师做好各项监护治疗，术后各种管道诸如：气管插管、动静脉插管、心包纵隔、胸腔引流管、留置导尿管、胃管等要妥善固定，特殊药物输入管均需在连接处做好标记。做好各种引流液的颜色、性质、数量的记录，如纵隔引流量＞3 mL/（kg·h），应怀疑术后大量出血的可能。

根据患儿病情，及血气分析结果，正确调节呼吸机，密切观察患儿呼吸道是否通畅，及时清除口腔分泌物。吸痰前后球囊纯氧加压辅助呼吸5～10次；如果痰液较为黏稠，可用生理盐水冲洗每次0.5～2 mL；必要时给予普米克令舒、盐酸氨澳索氧气驱动雾化后再吸痰；定时翻身拍背体位引流。

TOF根治术后低心排的发生率比较高，术后根据持续BP，CVP监测，补充血容量，调整正性肌力药物，严密监测尿量，尿量连续少于2 mL/（kg·h），要通知医师及时处理。若利尿效果不佳，适当早期给与腹膜透析干预。对于低心排左心功能不全者，适当延长呼吸机辅助时间，即使脱机后患儿严重出现低心排症状，亦需及时再次给予插管辅助呼吸。

TOF的手术结果不仅需要精细的外科手术操作，麻醉和体外循环、术后监护治疗的优化，也需要手术室护士术前充分的准备，术中娴熟配合，相关护士熟练各仪器设备的性能、操作，配合医师，尽量缩短手术时间，提高手术效率［5］。根据疾病特点和患儿具体病情，制定合理的护理计划并严格执行，能有效提高TOF外科治疗的成功率，保证了患儿恢复。

［1］徐志伟.小儿心脏手术学［M］.北京:人民军医出版社，2006:384-395.

［2］刘锦纷（译）.先天性心脏病外科综合治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社，2009:279-300.

［3］马维国，张怀君，朱晓东，等.先天性心脏病外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:373-375.

［4］陈凤，夏建海，莫绪明，等.5千克以下婴幼儿先天性心脏病的体外循环管理［J］.中国体外循环杂志，2010，8（8）:l83-184.

［5］吕文萍.法洛氏四联症根治术手术配合及护理［J］.哈尔医学院学报，2011，32（12）:2026-2027.

R473.72

B

1671-8194（2015）18-0230-02