体外循环教育和人材培养

章晓华

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体外循环教育和人材培养

章晓华

自上世纪五十年代体外循环诞生以来，体外循环为心脏外科的发展发挥了不可替代的作用。随着体外循环相关设备、装置改进，以及对体外循环患者的病理生理认识不断深化，体外循环技术及其应用有了长足的进步。在心脏直视手术之外，体外循环在循环和呼吸辅助、心肺复苏、局部组织灌注、全身热疗等领域发挥着越来越广泛的作用。

体外循环因其由人工心肺机的电子机械设备和人工装置构成，其过程因可能出现各种医疗意外而具有较高的风险性；现有的体外循环条件和设备对患者具有明显的损伤性，是心脏直视手术患者术后出现各种并发症的主要原因之一；体外循环过程与心外科和麻醉科医生有密不可分的关系，工作具有明显合作性；虽然体外循环机器设备控制操作相对简单，但其对相关指标的掌控，如临床、仪器和设备指标，直接关系到患者的生命。体外循环是一项需要专业医师参与的临床医疗工作。

长期以来，我国的体外循环专业人材培养主要依赖派送医师或护师到大的心脏中心进修。近年来随着体外循环专业合格证制度的实施和培训基地的成立，体外循环专业的人材培训已步入正规化的轨道。为适应我国医护人员培训体系的变化，根据体外循环专业的工作特点和我国体外循环的现状，结合欧美成熟的灌注师培训体系，个人认为体外循环专业应实施更具方向性的人材培养策略。

1 研究型人材

科研是专业发展和技术进步的动力。一方面，科研需要高素质的专业人材；另一方面，有关于体外循环的相关科研为我国体外循环、心脏外科及麻醉专业培养了大量的人材；此外，与国外目前体外循环状况不同，我国大量的高素质人材从事体外循环临床及研究工作，使我国体外循环学术方面在国际上有更大的影响，体外循环相关工作也可以得到更深入地开展。随着新技术和方法的不断出现，在过去和未来临床研究均是相关医疗水平评估和改进的不可或缺的方法。体外循环需要高素质临床医生的参与，无论是心脏外科医生、麻醉医生、还是体外循环医生。

2 管理型人材

心脏手术时体外循环是暂时替代人体心肺功能的生命性过程。此过程中参数的控制需要取决于患者的术前状态、手术过程中即时及特殊状况、手术操作及配合方式的改变等。体外循环过程是一个需要不断平衡患者获益与损伤（如血液破坏）等的过程。对体外循环方法及参数选择、药物的使用和体外循环意外的处理等体外循环管理工作，要求临床医生必须全程关注。此外，体外循环在呼吸支持、心跳呼吸骤停患者的心肺复苏和心肺支持，以及心外科之外的相关领域应用也需要体外循环专业医生的介入。

目前，作为体外循环管理者，在我国临床医生是体外循环从业人员的主体。医生的来源主要有两个方面：大的心脏中心，体外循环通常作为一个独立科室，或附属心外科或麻醉科的一个相对独立的部门，配备有专职医生；在开展心脏手术较少的医院，体外循环工作的管理通常由外科医生或麻醉师“兼职”完成。

体外循环管理不仅仅体现在体外循环过程中及其责任上，还应该涵盖体外循环常规的建立、修订及体外循环教育。合格的体外循环教育和培养系统需要临床医生的主导和参与。体外循环也是一项具有明显的多学科合作性的工作，体外循环的安全和质量与外科和麻醉医生对体外循环的认识有着直接的关系，因此，体外循环教育除对灌注师外，还需要针对心脏外科医生和相关麻醉医生。

3 操作型人材

体外循环作为现代心胸外科医生长期研究之重要医学科学成就而诞生。欧美发达国家在其心脏外科开展的早期，医师（MD）直接参与体外循环。医生直接参加体外循环是我国心脏外科和体外循环包括其研究工作顺利开展及迅速发展的重要原因之一。临床医生直接操控体外循环对手术和患者固然安全，但体外循环操作相对简单和机械，令作为一个临床医生发挥其能力的空间受限。体外循环过于狭窄的专业可能造成长时间接受系统医学教育的人材“浪费”。特别是随着我国住院医生培训制度的启动和日渐规范，体外循环专业作为麻醉学或外科学的亚专科，或作为心外科下的三级学科，一直以来因体外循环医生来源的不同及上级学科对体外循环的定位不明确而悬而未决。更为实际的问题是如果要设置体外循环专科医生，即使上述通道具有可行性，但对体外循环临床实际需求而言，培训周期过长及过程的针对性不强；况且，是否设置“体外循环专科医生”仍未摆上议事日程，后续的职称评价体系更让人感觉遥遥无期。工作在“麻醉科和心外科狭缝”之间特殊身份，是体外循环医生长期以来面临的“尴尬”，也是体外循环人材培养的必须面对和解决的问题。

体外循环源自心脏外科，如果“体外循环专科医师”之路无法实现，或者已经到了将体外循环的医疗责任过渡到心脏外科医生身上的时候？体外循环的人材培养则可逐渐过渡为单纯体外循环灌注师的培养，但后者仍需要国家层面的“正名”。培养具有体外循环专业知识并侧重体外循环专业的心外科或心脏麻醉科医生及培养专业灌注师技术队伍，或许应该成为体外循环教育的方向。

随着体外循环设备、装置和技术的不断成熟，体外循环专业对临床医生的需求似乎逐渐变淡。实践表明，通过麻醉系体外循环专业培养体外循环医生将面临着实际困难，体外循环本科教育需要调整方向。而心脏外科对体外循环操作型人材（体外循环灌注师，希望以后可以有这个职业名称）则具有钢性的需求。或许我国应与国际接轨，该设立专门培养从事体外循环技术人员的灌注院校或专业。虽然我国目前体外循环人员的培训能力可以胜任灌注师专业方面培养任务，也初步形成了职业资格认证体系，并建立了全国体外循环培训基地。但作为一种职业教育，其距离完善，包括建立“体外循环灌注师”职业名称、归属部门、基础教育及形成其职称评定体系等，仍有漫长的路要走。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.03

518000广州，广东省人民医院 广东心血管病研究所体外循环