170例自身免疫性甲状腺炎女性孕期及产后的动态观察

魏慧生

（山西煤炭中心医院内分泌科，山西 太原 030006）

170例自身免疫性甲状腺炎女性孕期及产后的动态观察

魏慧生

（山西煤炭中心医院内分泌科，山西 太原 030006）

甲状腺；自身抗体阳性；孕妇妊娠期阳性；产后甲状腺炎

血清甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标。在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性的女性，妊娠期可出现甲状腺功能的异常。最常见的是妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症，而产后易发生产后甲状腺炎［1］。本文选用本院门诊近年来就诊的患者甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性的妊娠期女性320例，具备完整资料的计170例，做妊娠期间及产后甲状腺激素及自身及抗体阳性的追踪观察。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：资料筛选2011年8月至2014年1月本院门诊就诊的患者计170例，平均年龄22～38岁，平均28.7岁，初产妇96例，经产妇46例，人工助孕28例。妊娠前甲状腺自身抗体阳性者103例，妊娠12周前甲状腺自身抗体阳性者67例。其中甲状腺手术者（结节、腺瘤）18例，甲状腺疾病家族史98例，妊娠期间出现流产者及胎停育者未计入内。以上病例全部完成正常妊娠。均在产后42 d做产后复查时检查甲状腺功能测定。

1.2临床表现：以上病例在妊娠前均无自觉症状，甲状腺功能检测按正常成人标准均无异常。妊娠期间出现甲状腺功能异常回顾性访查中发现有36例在妊娠前促甲状腺素（TSH）超过2.5 mIU/L。均未做临床干预。170例甲状腺自身抗体阳性的女性产后共计有78例出现甲状腺异常。有36例主诉心悸、乏力、消瘦、烦躁易怒等甲状腺毒症，就诊时间多在产后1～3个月内。28例主诉颜面浮肿、畏寒、腹胀、纳差、情绪沉默、便秘等甲状腺功能减退症状，就诊时间多在产后3～8个月。14例单纯甲状腺肿且无疼痛或压痛表现。

1.3辅助检查：甲状腺功能测定及甲状腺B超均在本院相关科室完成。甲功测定包括：三碘甲状腺氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。170例患者TpoAb滴度升高者92例，TpoAb和TgAb均升高者78例，TRAb均阴性。甲状腺彩超示，123例显示甲状腺弥漫性损害，回声不均匀。甲状腺肿大伴结节48例，因特殊时期未做甲状腺穿刺检查。确诊产后甲状腺炎的患者中，36例甲状腺毒症发病者血清FT3、FT4，不同程度升高伴有TSH降低；28例甲状腺功能减退症血清TSH升高，伴FT3、FT4下降或单纯TSH升高；14例甲状腺肿患者甲功正常。血沉正常。彩超检查示，甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀或低回声区。16例行彩超引导下甲状腺细针穿刺，活检示；甲状腺组织局限性或广泛淋巴细胞及浆细胞浸润，无生发中心及淋巴滤泡。

1.4诊断标准：采用中华医学内分泌分会和围产期分会建议的诊断标准。①妊娠期血清TSH升高超过妊娠期特定的参考值上限，而FT4水平在参考值范围内，为妊娠期亚甲减。如FT4水平低于参考值下限，为妊娠期甲减。②指南建议：TSH控制目标是T1期（1～12周）0.1～2.5 mIU/L，T2期（3～27周）0.2～3 mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3 mIU/L。③计划妊娠期女性需要将血清TSH控制到＜2.5 mIU/L水平后怀孕。产后甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，产后一年内发病，典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期，甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。

1.5监测程序及结果：全部病例在妊娠期间隔6周复查甲功。分娩前均做甲功检测。监测结果显示：妊娠前甲状腺自身抗体阳性的孕妇抗体滴度在T1、T2期多数较妊娠前降低。TSH水平随妊娠进展而逐渐升高，在妊娠第12～16周呈高峰态势，平均升高0.3～3.1 mIU/L。妊娠前甲状腺自身抗体滴度水平高，妊娠期亚临床甲减和临床甲减的发生较早，且发生率偏高。产后出现甲状腺毒症或甲减症状，每4～8周复查一次甲状腺功能。

1.6治疗及转归：170例甲状腺自身抗体阳性者在妊娠期诊断临床甲减和亚临床甲减分别为82例和53例，全部给予左甲状腺素钠片治疗，以TSH的监测结果为依据修正药物剂量。维持TSH在指南推荐的允许范围内。有11例出现先兆流产，经临床干预后继续完成妊娠。6例在35～37周出现早产。新生儿足跟血检测未出现甲状腺功能异常。发生产后甲状腺炎的患者，甲状腺毒症期对有症状的女性选用β受体阻断剂（如普萘洛尔）使用最小剂量，需要用药数月。不给予抗甲状腺药物治疗。甲减期给予左甲状腺素治疗，定期复查甲状腺功能以此调整药量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少左甲状腺素的剂量。

2　讨 论

自身免疫性甲状腺炎在预龄期妇女的发病率为5%～20%［2］，值得提出的是，自身甲状腺抗体与抗原结合后可抑制酶的活性，引发补体效应，通过激活B淋巴细胞介导的细胞裂解作用破坏甲状腺细胞，导致甲状腺细胞功能受损，随妊娠进展，孕妇在甲状腺激素需求增加的情况下，TpoAb阳性者的甲状腺不能随妊娠周数的增加而分泌足量的甲状腺激素，保证母子的生理需求。临床上可出现妊娠期甲减或亚甲减。要保证妊娠的正常进行。必须补充外源性的甲状腺激素。Negro的观察也说明此点［3］。

从监测中可以看出，自身抗体阳性的女性计划怀孕或在妊娠期间，将TSH调整到允许范围内，能改善其引起的不良妊娠结局，在检测甲状腺功能的前提下，安全性较好。健康的完成妊娠及生育过程。

自身免疫性甲状腺炎的孕妇，由于妊娠期免疫抑制作用，妊娠前的甲状腺自身抗体滴度有所下降，产后免疫抑制作用消失，出现暂时性反弹抗体滴度恢复至妊娠前水平甚至更高，引发一系列免疫反应使甲状腺滤泡细胞破坏，导致产后甲状腺炎的发生。使产妇出现身心受损。产后甲状腺炎具有自限性，多数病例呈一过性改变，典型病例经历3期即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。不同时期需与Graves病、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。有些患者无典型的临床经过，就诊时已进入甲状腺功能减退阶段。也有患者产后甲状腺毒症期及甲状腺功能减退期均不出现或出现不明显，有时只有甲状腺肿大。本病一般于1年内自行缓解，有报道称产后甲状腺炎患者发病后8年内有50%发展为永久性甲减［4］。应当每年复查TSH，近早发现。我们应进行产后甲状腺功能的长期随访。

在临床实践中，贯彻指南提出的要求，按照指南推荐的TSH控制目标指导临床工作。妊娠期甲减及亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。而自身免疫性甲状腺炎的育龄期女性在妊娠期发生甲状腺功能异常的风险显著高于健康妇女。建议对高危人群进行准备怀孕前的监测。如有反复流产史、甲状腺疾病家族史、甲状腺手术或碘131治疗史，自身甲状腺抗体阳性史。妊娠后再6～12周应进行甲状腺功能的检测，合理的指标是FT3、TSH和TpoAb。监测频率4～6周一次为宜。

［1］腾卫平，段涛，宁光，等.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）:354-371.

［2］吴洁.再论甲状腺功能与女性生殖［J］.生殖医学杂志，2014，23（5）: 345-349.

［3］Negro R，Formoso G，Mangieri T，et al.Levothyroxine treatment in thyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effets on obstetrical complications［J］.J Clin Endocrimol Metab，2006，91（7）:2587-2591.

［4］邵加庆，田成功.为婴儿着想，进一步支持妊娠期甲状腺功能筛查［J］.中华内分泌代谢杂志，2010，26（7）:611-612.

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1671-8194（2015）18-0052-02