杨士瀛诊法思想研究❋

孙理军

(陕西中医药大学，陕西咸阳 712046)

杨士瀛诊法思想研究❋

孙理军

(陕西中医药大学，陕西咸阳 712046)

杨士瀛诊法思想的突出特点是强调四诊合参，临床诊察疾病以望诊、切诊为主，辅以问诊、闻诊。他精于望诊，善于问诊求因，深谙脉象理法，在观形望色、闻声嗅味、问诊求因、切脉变化等方面均有独到认识。尤其对脉象之形成机理、气血与脉象常变的关系、病变特点、治疗宜忌等有系统清晰的阐述，对脉证顺逆不但有深刻认识且应用细致娴熟，许多观点发前人所未发，于临证多有启发，具有重要的参考价值。

诊法思想;四诊合参;杨士瀛

杨士瀛为南宋著名医学家，福建古代四大名医之一，是宋代一位既有医学理论知识，又有多科临证经验的医学家，其著述颇丰，学术思想深刻，对后世医学的发展产生了深远的影响。其诊法思想的突出特点是强调四诊合参，其诊病四诊合参，以望、切为主，辅以问诊、闻诊，在观形望色、闻声嗅味、问诊求因、切脉变化等方面具有独到认识。

1 精于望诊

医生接触病人感觉器官最先感知的往往是病人的神、色、形、态、语言、声息等变化情况，尤其是神态、面色、官窍、肢体、毛发、二阴、爪甲、二便等。杨士瀛在临床实践中尽可能细致入微地观察、详尽准确地进行描述，以了解和辨别病情、察知疾病。他认为“脏者，神之舍;色者，神之旗。五脏已败，其色必夭，槁怪异常，夭必亡矣”(《仁斋直指方·五脏所主论》)。如《仁斋小儿方论·惊》对小儿急慢惊风的描述:“凡扎眼摇头，张口出舌，唇青脸赤，面青眼青泻青，太阳发际印堂青筋，三关虎口脉纹红紫或青者皆惊风也。”“急惊之候，牙关紧急，壮热涎潮，窜视反张，搐搦(搦者十指开合)颤动，唇口眉眼眨引频并，口中热气，颊赤唇红，大小便黄赤。”“慢惊之候，或吐或泻，涎鸣微喘，眼开神缓，睡则露睛，惊跳搐搦，乍发乍静，或身热身冷，四肢热，口鼻冷气，面色淡白淡青，或眉青唇青。”不仅如此，还将惊风归纳成“四证八候”(四证即惊、风、痰、热，八候即搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视)，这一诊断标准成为后世诊断惊风的重要依据［1］。

杨士瀛望诊重望神，尤重察小儿目中神气，如《仁斋小儿方论·察小儿眼中神法》指出:“虽然五脏六腑之精气皆上注于目，望而知之，当先以目中神气为验。”在描述小儿惊风逆顺时，《仁斋小儿方论·惊》云:“男搐左视左，女搐右视右;男眼上窜，女眼下窜;男握拇指出外，女握拇指入里;男引手挽，左直右曲，女引手挽，右直左曲，皆为之顺，反之则逆。亦有先搐左，而双搐者，但搐顺则无声，搐逆则有声。其指纹情势挛入里者顺，出外者逆，出入相半者难痊。”虽然临床上不拘于从男女症状的左右判断逆顺，但其病证顺逆可从望诊得之。

杨士瀛望诊十分细致准确，如对疳病的诊察，每个顺证描述后都有逆证的描述，以望诊为主，综合运用闻诊、问诊、切诊等法。《仁斋小儿方论·疳》云:“疳之为候，头皮光急，毛发焦稀，腮缩鼻干，口馋唇白，两眼昏烂，揉鼻挦眉，脊耸体黄，斗牙咬甲，焦渴自汗，尿白泻酸，肚胀肠鸣，癖结潮热，酷嗜瓜果咸酸，炭米泥土，饮欲水者，皆其候也。”并指出“疳曰五疳，病关五脏，以脏别之。”将疳与五脏对应，通过其各自不同的形证进行鉴别，对心疳、肝疳、肾疳、肺疳、脾疳的神气、面色、耳目、口齿、肢体形态、二便等望诊内容进行了详尽描述，发前人所未发，具有重要的诊断价值［2］。

2 善于问诊求因

杨士瀛针对当时医患双方的弊病指出:“近世以来，多秘所患以求诊，以此验医者之能否，医亦不屑下问，孟浪一诊，以自挟其所长。甚者病家从前误药或饮食居处有所讳悔，虽问之而不以尽告，遂至索病于冥漠之间，辨虚实冷热于疑似之倾。毫厘千里，宁不委命一掷与人试技乎?此余于终篇所以特举前辈格言，以解世俗之惑。不然《难经》有谓:问其所欲五味，以知其病之所起、所在者，又果何意邪? (《仁斋直指方论·问病论》)”其在《仁斋直指方论·得病有因》中举前贤格言及临床实例，告诫病者求医不能有所讳忌，提醒医者更要认真细致问诊:“治病活法虽贵于辨受病之证，尤贵于问得病之因。风则走注，寒则拘挛，暑则烦渴，湿则重滞，此受病之证。然而或耗于交淫，或触于惊恐，或伤于酒食，或深居简出而受暑，自非委曲寻问其因，则以意治病岂不谬耶?”举例说明“医者，意也。苟不究其得病之因，其何以为意会”?强调“须诘问其由，庶得对病施药”(《仁斋直指方论·治病如操舟》)，可谓语重心长，启人心脾［3］。

3 深谙脉象理法

杨士瀛深谙脉象理法，常在诊断过程中把脉象与其他症状体征等辨别证候的证据进行综合参校，比较判断。在其所著《仁斋直指方论》《医脉真经》《仁斋伤寒类书》《医脉真经》中均有阐述，尤其是《医脉真经》论述得尤为详细，可谓是对诊察脉象理法之总括。

杨士瀛《医脉真经·三部九候论》基于天人相应、阴阳相合的自然法则，将寸关尺三部脉与天人地、阴阳相应。以“寸部属阳，取法于天;尺部属阴，取法于地;关部阴阳相交，盖取诸人”，从而推导寸关尺三部脉的生理征象为“关前为阳，其脉常浮而速;关后为阴，其脉常沉而迟;关居两境之间，介乎一阴一阳，上可以通天，下可以通地，阳出阴入以关为限也”。而病理征象为“寸部脉病，病在头目胸隔之上;关部脉病，病在腹胁胃脘之中;尺部脉病，病在脐腹腰脚之下”。“候者，随其浮、中、沉举按而消息之”，寸、关、尺分别浮、中、沉取即为脉之九候，九候所主之生理:“浮为阳，阳脉行之于皮肤。沉为阴，阴脉行之于筋骨。中为胃气，胃气行乎肌肉之中。”九候所主之病理:“浮者，病在表;沉者，病在里;胃气居中者，其为人之本欤。”《医脉真经·脏腑部位论》阐述了寸关尺三部脉位与脏腑的配属，其论诸脉部位所主脏腑。左手:寸主心与小肠，关主肝与胆，尺主肾与膀胱;右手:寸主肺与大肠，关主脾和胃，尺主命与三焦。明确指出，寸口脉位的脏腑配属取决于脏腑五行特性及其生理功能特点。

杨士瀛《医脉真经·诊候论》对诊脉时间、方法、常脉及其与人形的关系均有深刻论述，认为诊脉时间应选择平旦为宜，此时“阴气未动，阳气未散，饮食未进，血脉未乱”，“清明在躬，志气如神，一诊之余，洞见所蕴”。并“须扶持端坐，平心定气，勿动勿言”，待医患均保持安静平稳状态，方可诊察脉象。脉下指之法应三指齐按，“可以定寸关尺之大略，可以知浮沉迟数之大纲”，“若一齐举按于三指之间，则心无两用矣”，提示在三指定三部脉位后，各部脉分别浮中沉取察九候，以详细诊别具体病所。其中，“浮以诊其腑，沉以诊其脏，中以诊其胃气”。最后三指齐按，“候其前后往来，接续间断何如耳”?常脉之脉率，“一息之间，脉四至者为平，或五至而均调，与四时相应者，亦为平”。病脉分为脉过及脉不及，“脉过则谓之至，不及则谓之损。至脉离经，一息六至;损脉离经，一息两至;至脉夺精，一息八至;损脉夺精，一息一至”。所谓离经之脉指“离其正经脉气之数也”。和平之脉特征为“不大不小、不短不长、不纵不横、不低不昂、不缓不急、不存不亡、三部正等，各得其常，而且五十动而不止”，即脉形、脉势、脉位等均无太过及不及之象。人之形脉长短、浮沉迟数与人形之长短、肥瘦、强弱、老幼、性情等对应，若不相对应则为逆，“逆者绝”。

杨士瀛《仁斋直指方论·五脏所主论》在遵循常规诊脉方法的基础上，主张诊脉要圆机变通而不应固守:“微、迟、濡、弱，其候虽不同，而为寒为虚一也;数、实、长、洪，其形虽不类，而为热为实一也。”提示诸脉形候虽各不相同，但可以寒热虚实之纲概之，若诸脉表现如一，则知其病出于具体脏器，如“诸脉皆弦，吾知其病出于肝”，若浮取与沉取脉象不一，则分脏腑所主而判定病变所在，如“迟在左尺，迟主寒也，沉之而得，则寒入于肾，浮之而得，则寒入膀胱。其余以此推之”。即沉取提示邪气入脏，浮取提示邪气入腑。

杨士瀛《医脉真经·脉病消息论》对脉象形成机理、病变特点、治疗宜忌等均有系统阐述，条理清晰，于临证多有启发［4］。其在脉息的生理辨析及病理阐发中十分重视气血与脉象常变的关系:“脉者，血也;息者，气也。脉不自动，气实使之。”即血是脉象形成的物质基础，气是推动脉行的基本动力，“故气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉弱，气血平则脉缓”。脉象的盛衰直接反映着人体气血盛衰，而脉象的迟数滑涩等变化反映着气血的寒热虚实变化。各种病理脉象是人体表里、上下、脏腑病变显现于外的征象，如“数为病在腑，迟为病在脏。浮而盛者病在表，沉而实者病在里。浮盛而紧者痛在外，沉实而紧者痛在内。短而急者病在上，长而缓者病在下”。依据诸脉象特征可采取补、泻、清、温、汗、下等法治疗，如“诸脉实则泻之，虚则补之，阴阳相搏，损益治之。弦迟微弱者，可温;浮盛洪紧者，可汗;弦而小紧，以至滑实与肌肉相得者，可下”。治疗时谨记“勿汗沉弱，勿下濡细，勿吐脉微，此为大戒”。

4 重视脉证顺逆

临床证候错综复杂，有脉证相应、脉证相反等多种情况。杨士瀛在《仁斋直指方论》多个专篇对此做过详细论证，认为“脉之与证相依而行，脉者所以剖其证之未明，证者所以索其脉之犹隐。据脉以验证，所谓得乎应心者是尔，问证以参脉，所谓医者意也是尔”(《仁斋直指方论·问病论》)。“脉病逆顺之不可不早辨也。盖人有强弱盛衰之不等，而脉实应焉;脉有阴阳虚实之不同，而病实应焉。脉病形证相应而不相反，每万举而万全，少有乖张，良工不能施其巧矣”(《仁斋直指方论·脉病逆顺论》)。杨士瀛《仁斋直指方论·脉病逆顺论》分析了气血疾病、伤寒、中风、疝瘕、积聚、五脏疾病、水病、黄疸、癫痫、暴忤、中恶、咳嗽、腹胀、头痛、消渴、金疮、蛊毒、肠痈、肠澼、诸药中毒等百余种症状或疾病的脉象逆顺变化及其预后吉凶，说明脉象变化对于疾病的诊断、治疗和预后判断具有重要意义。如该篇认为“疝瘕、积聚，可坚急实强，不可沉小而虚弱。腹胀者，浮大则顺，虚小则逆。头痛者，浮大则安，短涩则危。消渴之诊，贵乎数大紧实，不贵乎微细浮短。水气之诊，贵乎浮而洪大，不贵乎虚细、沉微”。言气血疾病脉象顺逆“击坠瘀血，顺则脉坚强，反则脉小弱。中恶、吐血，反则脉沉细，顺则脉浮洪，所谓利浮大而不利沉小者，此也”。指出“伤寒脉躁盛而不得汗者，阳之极，其治也难。伤寒已得汗而脉躁盛者，阴之极，其候即死。中风口噤，四肢不收，脉浮迟而恬静者存，脉洪数而气粗者亡”。这些论述对现代中医临床判断疾病的顺逆具有指导意义。《仁斋直指方论·脉病逆顺论》对五脏疾病的脉象顺逆根据五行相克理论进行阐述，提出了五脏病变的“五不治”脉象，如“心病，面赤，喜笑，心烦，掌热，口干，开目妄语，脐上动气，脉当洪紧而数，反得沉濡而微者，水之克火，一不治”等。指出“健人之脉病，病患之脉健，阳病得阴脉，阴病得阳脉，凡此皆反也”。杨士瀛根据丰富的临证实践，强调脉之与病，有正有反，识此可以解疑惑、施药饵、决生死。指出“形病而脉和犹可用力，形和而脉病其死无疑”。并在《仁斋伤寒类书·活人证治赋》中概括到:“脉以证别，证因脉寻。据脉以验证，问证而对脉，证如此脉亦如此，一依条例用药;证与脉略同，则加减于其间;证与脉大异，则消息揣量。”认识到有些病证的性质判断主要取决于脉诊，如“中暑与夏月热病，外证皆相似，但中暑脉虚弱，肢节不疼;热病脉洪盛，肢体痛重。”由上可见，其对脉证顺逆认识的深刻及其应用之细致娴熟［5］。

综上，杨士瀛诊法思想的突出特点是强调四诊合参，其精于望诊，善于问诊求因，深谙脉象理法，重视脉证顺逆，许多观点发前人所未发，于临证多有启发，具有重要的参考价值。

［1］丁春，林波.杨士瀛对小儿急惊风的诊治特点［J］.福建中医学院学报，1996，6(1):41-42.

［2］丁春.杨士瀛对儿科疳证的诊治特色初探［J］.福建中医学院学报，1995，5(1):37-38.

［3］方超，陈文.从《仁斋直指方论》探讨杨士瀛的临证特点［J］.福建中医药，1992，23(2):6-7.

［4］王国为.基于《仁斋直指方论》的杨士瀛学术思想研究［D］.北京:中国中医科学院中医基础理论研究所，2012:23-28.

［5］刘德荣，黄玉良.杨士瀛《仁斋直指方论》的学术成就［J］.福建中医学院学报，1999，9(4):39-40.

R241.2

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:1006-3250(2015)09-1066-03

2015-01-09

科技部基础性工作专项-医家学术思想及诊疗经验研究(2009FY120301)

孙理军(1961-)，女，陕西咸阳人，教授，硕士研究生导师，从事基于中医经典著作的中医学术体系及演变规律研究。