肱骨大结节移位骨折3种内固定方法的对比分析

胡培植　苏方东

（南京中医药大学附属太仓市中医医院，江苏太仓215400）

肱骨大结节移位骨折3种内固定方法的对比分析

胡培植苏方东△

（南京中医药大学附属太仓市中医医院，江苏太仓215400）

目的比较接骨板、空心螺钉及带线锚钉治疗肱骨大结节移位骨折的疗效和技术特点。方法将65例肱骨大结节骨折患者随机分为A、B、C 3组，A组（21例）接骨板固定，B组（22例）空心螺钉固定，C组（22例）带线锚钉固定。结果65例患者均得到随访，随访时间3个月到3年，随访期内所有骨折均愈合，根据肩关节Neer功能评分系统，A组优良率为85.71%；B组优良率为81.82%；C组优良率为90.91%。A组平均手术时间60 min，并发症3例；B组平均手术时间40 min，并发症4例；C组平均手术时间30 min，并发症0例。结论对于移位的肱骨大结节骨折，以带线锚钉内固定，具有手术时间短，切口小，出血少，并发症少，不需二次手术取出内固定，术后肩关节功能优良率高等优点。

内固定方法肱骨骨折锚钉

肱骨大结节骨折较为常见，多为急性肩关节脱位造成，肩关节脱位合并肱骨大结节骨折约占30%［1］。肱骨大结节是肱骨近端重要组成部分。骨折后由于肩袖肌肉的作用，大结节可出现明显的移位。对于肩关节脱位，脱位复位后多数肱骨大结节骨折能获得满意复位，此时以保守治疗为主。但对复位后大结节仍明显移位者或单纯肱骨大结节移位大于5 mm，骨折块可能导致肩峰撞击，则需手术切开复位内固定治疗。笔者在分别应用接骨板、空心螺钉及带线锚钉治疗移位肱骨大结节骨折，通过随访对手术疗效以及技术特点作对比和归纳分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2009年3月至2012年8月我院骨科门诊收治的肱骨大结节移位骨折患者65例，男性43例，女性22例；年龄27～61岁，平均45岁。均为外伤所致，外伤至手术时间为24 h至4 d，其中合并肩关节脱位46例，关节脱位均在就诊时闭合手法复位，复位后均行肩关节摄片，明确关节已完全复位但大结节骨折移位仍明显。所选取患者外伤前肩关节功能良好，外伤后或肩关节脱位复位后肱骨大结节骨折移位，纵向移位≥1.0 cm和（或）前后移位≥0.5 cm。患者随机分为A、B、C 3组，A组21例包括肩关节脱位15例，B组22例包括肩关节脱位14例，C组22例包括肩关节脱位17例，均在臂丛麻醉后行手术切开复位内固定治疗。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法（1）A组以肱骨解剖接骨板为内固定物。臂丛麻醉成功后患者取平卧位，患肩垫高，取肩关节外侧斜行小切口约4～5 cm。从三角肌间隙分离，保护头静脉，切断部分三角肌，外展外旋上臂以显露大结节骨折块，大结节骨块连同肩袖不可吸收缝线牵引复位，克氏针临时固定后摄片。复位成功后外侧置肱骨近端解剖钢板，上端包绕肱骨大结节以压住肱骨大结节，接骨板最上端低于肱骨头最高平面0.8 cm分别以螺钉固定。C臂机下透视复位良好，活动关节无受限，修复切断三角肌，逐层缝合。术后第2日半坐位手托悬吊固定。1周后进行主动小范围钟摆样运动，3周后进行外展屈曲活动。（2）B组以空心螺钉为内固定物。臂丛神经阻滞麻醉后患者取沙滩椅位，作肩关节前内侧切口约3 cm，逐层切开并钝性分离三角肌，显露大结节，清除断端积血及凝血块。骨折复位后用复位钳维持固定，将骨折复位后视骨折块的大小置入导针2～3枚临时固定，透视确定骨折块复位良好，钻头与骨折线垂直钻孔并测深后选择合适长度的空心螺钉沿导针用配套的改锥完全拧入，螺钉远端距关节软骨0.5 cm为宜，检查复位满意，螺钉及固定骨块均无松动，被动活动肩关节以确认骨折端复位固定良好后修补骨折周围的软组织，缝合切口。术后以手托悬吊固定患肢2周，2周后去除外固定行关节钟摆样活动及伸屈功能练习，3周行外展锻炼，6周后可大幅度作肩关节功能训练。（3）C组以带线锚钉为固定物。患者取仰卧位，伤肩垫高30°，将上臂充分外旋，沿肩峰向下作一垂直切口长约3 cm，注意保护腋神经，钝性劈开三角肌，暴露大结节骨折部位后以复位钳夹持附着大结节上肌肉组织，复位后于大结节移位反方向、距骨折线1.0 cm正常骨质处垂直皮质拧入带线锚钉2～4枚（单排或双排），尾端完全没入骨内，再将所带缝线与大结节上附着肌肉腱性组织缝合，收紧，打结。术后3 d以三角巾患肢悬吊固定，3 d后肿胀及疼痛缓解后即可逐步开始功能锻炼。

1.3疗效标准术后第6周开始每个月行影像学评估，肩关节功能按照Neer评分方法［2］进行评估，Neer评定标准总分为100分，包括疼痛35分、功能30分、运动限制25分及解剖复位10分，总评分90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2　结果

A、B、C 3组平均手术时间分别为1 h、40 min、30 min，平均出血分别为100 mL、40 mL、40 mL，切口均一期愈合。本组65例全部获得随访，随访时间3个月至3年，平均1.1年。术后A组骨折平均愈合时间12周，3例大结节出现复位轻度丢失，B组骨折平均愈合时间10周，2例发生大结节部分吸收，2例发生轻度移位，C组骨折愈合时间平均9周，未见明显骨吸收及移位。肩关节功能评分。A组优15例，良3例，可2例，差1例，优良率为85.71%；B组优14例，良4例，可2例，差2例，优良率为81.82%；C组优16例，良4例，可1例，差1例，优良率为90.91%。

3　讨论

肩关节是典型球窝关节，关节盂仅接触肱骨头的1/3左右，这种解剖的特点［3］决定了在遭受外力后容易造成肩关节脱位。冈上肌、冈下肌、小圆肌集成的肌轴常由于剧烈收缩牵拉而发生肩关节脱位和（或）大结节撕脱性骨折。大结节骨折常伴肩袖损伤，肩袖对维持肩关节的稳定和功能都起着重要作用。肩关节的骨性结构很不稳定，再加上肩关节周围关节囊薄而松弛，关节韧带少而弱，肩关节的稳定性主要靠肩袖来承担［4］。肩袖中的冈上肌对肱骨头起着向上稳定的作用，它与关节囊紧密结合构成肩袖最关键的部分，在上臂外展中起启动作用，并在上臂整个外旋及屈曲动作中协助三角肌发挥将肱骨头稳定在关节盂内的作用［5］。冈下肌和小圆肌起着向后稳定的作用，并使肱骨外旋。因此，对于有移位的大结节骨折，必须行复位内固定。有学者指出肩关节对结节移位耐受较差，并主张对移位超过5 mm的即可采取手术治疗［6］以减少功能障碍和并发症的二次打击。对于大结节骨折块移位在0.5 cm以内者可行复位外展支架或三角巾悬吊固定，而对于纵向移位≥1.0 cm，前后移位≥0.5 cm者，仍建议手术治疗，行手术切开复位骨折块并以坚强内固定，达到早期肩关节锻炼，恢复肩关节功能之目的。

肱骨大结节骨折的手术治疗，以往主要采用接骨板固定或空心钉固定。肱骨近端解剖型接骨板螺钉适用于骨块完整或相对粉碎者，其抗拉力大，固定确实可靠，可早期行肩关节功能锻炼，但接骨板螺钉孔最近端距接骨板边缘较远，有时为了能更好包容大结节，接骨板需放置较高位置，术后易发生肩峰下撞击综合征［7］，接骨板放置靠内侧，有发生肱二头肌腱磨损断裂风险。手术时切口相对较大，对软组织剥离范围大，增加术中出血，延长手术时间，术后常伴患肩酸痛、关节功能差；空心螺钉具有创伤小，能较好保护软组织以及减少手术出血等优点，但空心螺钉仅能固定骨块相对完整且较大（直径大于2 cm以上者），且容易在拧入螺钉时炸裂骨块而失效，单枚螺钉抗拔出力低，一般需2～3枚才能达到牢固固定防旋转作用。对骨质疏松患者固定效果差，早期肩关节功能锻炼时易发生骨块再移位、内固定失效可能，术后需常规辅助外固定以及患肢制动，影响肩关节功能恢复。采用带线锚钉治疗肱骨大结节骨折，已有研究表明带线缝合锚钉较螺钉固定具有更强的力学强度［8］，锚钉材料为钛质，生物相容性好，无毒副作用，可长期留置于体内，避免二次手术给患者带来的痛苦。锚钉带螺纹设计，直径5.5 mm，长度1.0 cm，体积小，手术中可完全埋入骨质内，抗拔出力强。固定时依靠缝线缝合于大结节上附着腱性组织，不会对大结节骨块造成损伤，尤其适用于粉碎性骨折及骨质疏松性骨折。手术过程中，完全可在小切口下进行，对骨折端血供干扰小，利于骨折愈合，还能明显缩短手术时间，减少术中出血。术后能早期行肩关节功能锻炼，尽快促进肩关节功能恢复。术中有几点注意：（1）术中锚钉完全手动拧入，增强抗拔出力并禁用钻头开孔；（2）术中注意勿损伤二头肌腱，以免引起术后疼痛及活动牵拉感；（3）锚钉垂直皮质置入，尾端完全拧入皮质内，以免与周围软组织发生摩擦。

通过对比3组病例中不同内固定物置入过程，固定方式，术后随访和影像学复查及功能恢复情况，可以看出，带线锚钉在治疗肱骨大结节骨折手术中，具有手术切口小，出血少，手术时间短，不需再次手术取出等优点，其固定坚强牢固，可在手术后早期开始肩关节功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能，是一项值得推广的手术内固定方法。

［1］常洪胜，常魏，吴志勇，等.双侧髋关节后脱位双侧肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折1例［J］.中华外科杂志，2004，42（16）：1024.

［2］Neer.CSⅡGlenohumeral althoroplasty［M］.In Neer CSⅡed.Shoulder reconstruction and Ed.philadelphia：WBSanders，1990：328-329.

［3］彭俊良，陈戈.肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的临床治疗探讨［J］.中华临床新医学，2003，3（2）：124.

［4］李杰，韩大为.肩关节脱位损伤机制与手法复位探讨［J］.中国中医骨伤科杂志，2006，14（11）：239.

［5］周红平，王惺惺，张怡云，等.肩袖损伤的发病及其诊治［J］.中医正骨，1998，5（10）：15．

［6］S.Terry Canale，James H.Beaty.Campbell′s Operative Orthopaedics王岩，译［M］.北京：人民军医出版社，2009：2649.

［7］Yang H，Li Z，Zhou F，et al.A prospective clinical study of proximal humerus fractures treated with a locking proximal humerus plate［J］.J Orthop Trauma，2011，25（1）：11-17.

［8］Lin CL，Hong CK，Jou IM，et al．Suture anchor versus screw fixation for greater tuberosity fractures of the humerus-a biomechanical study［J］.J Orthop Res，2011，12（3）：78.

R274.1

B

1004-745X（2015）01-0167-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.067

2014-04-01）

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