余国友主任医师论治急危重症并发胃肠功能衰竭经验*

吴国琳　指导　余国友，2

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003；2.浙江省余国友名老中医专家传承工作室，浙江杭州310003）

·专家经验·

余国友主任医师论治急危重症并发胃肠功能衰竭经验*

吴国琳1指导余国友1，2

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003；2.浙江省余国友名老中医专家传承工作室，浙江杭州310003）

急危重症胃肠功能临床经验

余国友是浙江大学医学院附属第一医院中医内科主任医师，全国第5批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师，潜心于中医药治疗各种内科疾病，特别是应用中医药改善胃肠道功能方面有很深造诣，具有独特的诊疗特色及显著的临床疗效。笔者有幸跟随余师学习，整理总结出余师中医药辨证施治胃肠道功能衰竭经验，与同道探讨。

1　中西医综合认识胃肠功能衰竭病性及特点

胃肠功能衰竭是在严重休克、感染、创伤等因素的应激状态下，胃肠黏膜水肿、糜烂、出血、形成溃疡，导致胃肠黏膜屏障功能破坏，大量细菌、内毒素移位入血液，引起全身严重的炎症反应，产生中毒性肠麻痹，严重者可出现多脏器功能不全综合征［1］。

中医理论中无“胃肠功能衰竭”的病名，亦无关于此病的具体记载。余老师根据临床症状及诊治经验总结认为，此病当属中医学“腑实证”、“癥瘕积聚”、“痞证”、“腹痛”、“便秘”等范畴，严重者与“阳结”、“肠结”、“脏竭”、“关格”、“厥证”等相似［2］。余师系统总结此病之病机，认为其病位在脾胃、大小肠，涉及肝肾；整个病程多为正虚邪实、本虚标实、寒热错杂、毒瘀互结；初起多实，或虚实夹杂，久则由实转虚；病在气、在血、在腑。目前西医主张治疗原发病、恢复胃肠功能、清除内毒素、抑制炎性因子等原则，以抗炎、维持水、电解质及酸碱平衡、静脉补液及高营养支持治疗，并补充血浆、白蛋白等胶体溶液［3］。中医多用复方制剂、固定方药、中西医结合治疗以及内服外用结合为主［4］。余师指出，危重患者胃肠功能的恢复情况与预后密切相关，而单纯西药治疗尚有一定局限性。中医主张辨病辨证论治，配合西医治疗，促进胃肠功能恢复，突显中医药治疗特色，提高疗效。

2　胃肠功能衰竭中医病机特点认识

2.1脾胃虚弱是发病基础余师指出，此类患者病情危重，大多年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈，必然久病伤正，致内伤脾胃，正气虚弱，《难经》云“气者，人之根本也”。气化正常，则腑脏经络、气血阴阳方能维持正常的生理功能。脾胃为后天之本，主受纳、运化水谷，总司机体气血、津液的化生和输布。脾胃气虚，则失于运化，受纳失常；先天之精靠后天滋养，后天摄入不足，精微物质不能充养，则见神疲乏力，完谷不化、纳差、大便秘结或泄泻等症状。

西医认为，胃肠功能衰竭患者多发生于严重创伤、感染、休克等危重病，由于患者较长时间不能口服饮食，主要靠胃肠道外营养维持，结果胃肠黏膜萎缩，影响其屏障功能，而致肠道内细菌进入血液，加重病情，甚至危及生命［5］。此符合中医“无胃气则死”之论。因此必须重视脾胃虚衰贯穿疾病的全过程，指导临床用药必须“顾护胃气”。

2.2气滞腑实是病之标胃肠功能衰竭多发生于腹部大手术、严重感染、多脏器功能衰竭等危重疾病，老师指出，因长期禁食、卧床制动、药物等因素，导致气机阻滞，肝气犯中土，脾胃升降失常，肠道传化失司。脾升胃降是脾胃的生理功能特点，是大肠得以承受小肠下移的糟粕，形成粪便而排泄，实现其“传化糟粕”的功能。正常情况下，脾运胃纳、脾升胃降，两者相互为用。“六腑以通为用”，胃及大小肠皆属于腑，故均以通为顺。脾胃为气机升降的中枢，脾升胃降失常，则传化不能，津液不生，清阳之气不能上承，后天之精不能归纳命门，饮食精华不能充养四肢肌肉，糟粕不能下传，当升不升，当降不降，不通则痛，不通则胀，壅滞成病。则见痞满，困重、呕逆、腹痛、大便秘结等，甚则高热、腹胀如鼓，腹皮绷急，呕吐臭秽，便结不通，舌红苔黄等类似腑实证表现。

2.3瘀热内结加重病情中医认为“久病入络”。余师认为此病初期在气在脏，久必入血在腑，病程日久，则脾胃功能失调，致气机阻滞，上下不能相通，气滞日久，气结则血凝，可由气及血，形成瘀血之证，一般以气虚血瘀或气滞血瘀并存。瘀血阻络，脉道不畅，或气虚无力推动血行，则血运不畅，瘀而内阻。久瘀积热，瘀热内阻脏腑。临床可见腹胀，腹痛如刺，嗳气等表现。本病若外感邪热，日久热入营血，热毒内聚，热灼血分，瘀热交浊，加重病情进展则难治、难愈。

2.4湿浊内阻致病程长久难愈余师指出，患者疾病早期就伴有脾胃功能受损，脾主运化水湿，若运化失常，肠道传化失职，则水湿停滞、内聚，反之又可阻滞脾胃运化功能，并随病情可寒化或热化。湿性重浊、黏滞，致使寒热混杂、湿浊内阻，常见乏力、纳差、腹胀、腹泻或便秘等症状。若湿从寒化则寒湿困脾，见头蒙如裹，纳呆食少，身体困重，腹胀便溏，舌苔白腻等征象。中焦寒湿困阻，易于伤阳，致使脾阳衰惫，日久及肾而成脾肾阳虚；若湿从热化则湿热内壅，见呕恶厌食、嗳气呃逆、脘腹痞满、舌苔黄腻等征象。若湿邪留滞于大小肠，传导失职，可致腹中满痛，泄泻不爽，舌苔黄腻等征象，则致病程长久、难以治愈。

3　中医论治用药特点

3.1初期重理气通腑泄热此病起病急骤，病情危重，变化多端，病情顽固，多表现为高热，白细胞计数升高，呼吸加快，腹胀痛，大便干结，甚者神智不清、高热惊厥，舌质红舌苔黄厚腻或黄燥，老师认为证属中医的“阳明腑实证”、腑气不通、气滞热炽，其治疗当通腑泄热、理气攻下，用大承气汤和四磨饮子加减，以通腑泄热、理气消导，常用药物：生大黄（最大量可用至50 g）、枳实、厚朴、槟榔、木香、莪术、蒲公英、败酱草、豆蔻等，当然必须顾护胃气。机械通气患者可鼻饲灌服，亦可芒硝外敷神阙穴，以泄热、通腑、理肠。

余师指出，有资料表明大承气汤和单味大黄作用机理为排除胃肠积滞，清除肠道内细菌和内毒素，改善微循环，抗菌消炎中和毒素；增强网状内皮系统的吞噬能力和诱生肠黏膜免疫分泌物；调整肠道内菌群维护肠道生物学屏障的稳定性，从而减轻其对机体的危害。还能够改善胃肠道功能，消除麻痹性肠梗阻，促进胃肠功能的恢复［6］。中医药内服、外用均可对抗和中和各种细胞因子和炎性介质，促进炎症的消退和积液的吸收，降低感染发生，从而增强疗效，改善预后［7］。因此，通腑、理气、泄热三者合用可防止病情进展。

3.2中期偏活血化瘀解毒余师认为患者早、中期多中焦脾胃气机阻滞，气滞日久则不能推动血液，“气结则血凝”，形成瘀血之证，瘀血阻滞，脉道不畅，或气虚乏力，不能推动血行，血运不畅痹阻于内，久瘀积热，瘀热内阻脏腑。另外，血瘀日久瘀而成毒，病情顽固缠绵而蕴毒。临床可见口唇紫绀、发热、腹痛如刺、大便干结、胸闷气促、舌淡紫暗、舌底脉络迂曲，脉弦涩或弦细等，此时治疗主要以活血化瘀兼解热毒。余师常用血府逐瘀汤化裁以活血化瘀，兼有热毒者可加用四妙勇安汤清热解毒化瘀，常用桃仁、红花、赤芍、莪术、川芎、金银花、丹参、水蛭、白花蛇舌草、大黄、焦栀子、佛手、山药等药治疗。现代药理学研究表明，活血化瘀药能改善微循环，纠正机体缺氧的状况，减少应激性溃疡的发生，同时可改善肠道功能，促进胃肠道黏膜修复。

3.3后期主醒脾化湿利浊余师根据自己的临床经验认为，胃肠功能衰竭患者长期卧床，进食少，脾胃失于运化，湿浊内生，若肠道传化失职，水湿内阻，日益加重病情。此时治疗当以醒脾健运，利湿化浊。常用香砂六君子汤为主加减治疗。常多用砂仁、豆蔻、木香、延胡索、茯苓、白术、苍术、黄芩、薏苡仁、陈皮、半夏等。若兼有气虚者可加用黄芪、党参、山药、白扁豆等益气健脾药物，既调节胃肠道的功能紊乱，又增强机体的免疫功能，还能改善肠道微生态。余师言香砂六君子汤可促进肠蠕动，解除平滑肌痉挛。脾胃虚寒者可加用理中汤；若大便秘结，可适当用大黄以通下。但同时可加用活血理气药物以促进胃肠功能的恢复。

3.4健脾和胃贯穿治疗始终余师指出，脾胃为“后天之本”，为“气血生化之源”。脾的功能旺盛则是保证机体健康与抵御外邪的重要因素。脾升胃降功能正常，方能腐熟、运化水谷，下传精微，促进肠道传化功能。脾胃的受纳运化功能统称为“胃气”，“得胃气则生，无胃气则死。”说明“胃气”在生命活动过程中具有极其重要的作用。因此余师在治疗过程中始终注重脾胃功能的恢复，将健脾和胃贯穿治疗始终。常用四君子汤加减治疗。常用党参、茯苓、白术、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、佛手、红枣、甘草等药物为主，使脾健胃实，胃气得以恢复，方能病愈。

综上诉述，余师认为，胃肠功能衰竭中医辨证多为脾胃气虚为本，以热毒、血瘀、气滞、湿阻为标，治疗以健脾和胃、通腑理气、化瘀解毒、化湿利浊为一体，辨证施治，随证加减。同时在治疗过程中重视“胃气”的调养和胃肠功能的恢复，取得较好疗效。

4　典型病案

患某，男性，78岁，因“反复咳嗽咯痰40余年，气促10年，加重伴发热3 d”于2014年2月14日由急诊收住重症监护病房。患者既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全病史，此次入院检查肺部CT提示：慢支伴双肺感染、肺气肿。入院后予机械通气、抗感染、强心利尿、化痰平喘、营养补液等综合治疗，半月后热退，但出现腹部胀痛，触之绷急感，时有腹中肠鸣，大便干结，数日一行，无失气，小便黄赤，不欲饮食，吸出痰液黄而粘，舌淡暗苔薄黄腻，脉沉滑偏数。余师四诊合参，辨证为痰热壅盛、腑气不通，治疗以清热化痰、通腑泄热、理气攻下为法，方用桑白皮汤合大承气汤化裁，药用金银花12 g，金荞麦30 g，桑白皮15 g，浙贝母15 g，生大黄30 g（后下），枳实12 g，厚朴15 g，槟榔12 g，木香8 g，莪术12 g，桔梗6 g，白芥子12 g，大枣15 g，苏梗10 g，莱菔子15 g浓煎，每次100 mL，鼻饲灌服，每日2次。7剂药后，患者大便已畅，但仍腹胀肠鸣，胃纳欠佳，面白虚浮，舌淡暗苔薄白腻，脉沉细。余师再以行气、活血、健脾、和胃为主治疗，方用香砂六君子汤合桃红四物汤化裁，药选桃仁12 g，红花8 g，赤芍10 g，川芎10 g，砂仁6 g（后下），广木香6 g，苏梗12 g，莪术12 g，枳实10 g，厚朴15 g，莱菔子15 g，青皮8 g，佛手12 g，炒谷芽30 g，鸡内金12 g，大枣15 g。上方浓煎，每次100 mL，鼻饲，每日2次。14剂后患者胃纳好转，腹胀消失，二便如常，舌淡暗苔薄白，脉沉细。续予六君子汤加减调理脾胃，并加健脾化湿之药，半月后患者病情好转而脱机拔管，转出重症监护病房，转入普通病房治疗10 d后出院。

按语：本例患者既往肺病日久，肺脾气虚，痰湿内阻，此次发病，天气转冷，外邪引动内痰，痰阻气道，肺失宣发肃降，呼吸衰竭而须机械通气治疗。气管切开后，虽经每日吸痰，但仍有痰液内壅，日久化热，痰热内壅于肺，肺热下传移大肠，热炽肠道，腑气不通，余师治疗予桑白皮汤合大承气汤化裁以清热化痰、通腑泄热、理气攻下为法。药后患者腑气通，痰热解，属脾虚气滞之证，气滞则血行不畅，出现瘀血内停之象，余师针对脾虚、气滞、血瘀之证，再治疗以香砂六君子汤合桃红四物汤化裁行气、活血、健脾、和胃，最后用六君子汤加健脾化湿之药调理脾胃，脾胃之气渐调，病情得以早日康复。

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R249.8

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1004-745X（2015）01-0085-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.029

2014-06-30）

全国名老中医药专家学术经验继承工作项目基金