陆金根教授重用生黄芪治疗肛肠疾病的临床经验*

彭军良　指导　陆金根

（1.上海市金山区中西医结合医院，上海201501；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

·专家经验·

陆金根教授重用生黄芪治疗肛肠疾病的临床经验*

彭军良1指导陆金根2

（1.上海市金山区中西医结合医院，上海201501；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

生黄芪肛肠疾病名医经验陆金根

陆金根教授为上海市名中医、博士生导师、著名肛肠病专家，第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承中医外科名家、全国著名中医外科学家顾伯华教授，从事中西医结合肛肠科医教研工作40余年，在重用生黄芪治疗肛肠疾病方面具有丰富的临床经验，效果满意。笔者作为其学生有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其重用生黄芪治疗肛肠疾病的临床经验介绍如下。

1　益气开秘治疗功能性便秘

便秘是指排便困难或费力、排便不畅、便次太少、粪便干结且量少，如能排除引起便秘的器质性疾病，则这类便秘便称为功能性便秘［1］。陆教授认为功能性便秘多是虚证，以气阴两虚为主，气虚则推动无力、阴虚则肠道失养而致便秘；加上患者及医者往往图一时之快，妄用大黄、番泻叶等峻泻通下之药，日久可导致津气亏耗，津血不能濡养大肠，气虚不行，大肠传导乏力，便结于肠，日久伤肾，而呈恶性循环，正如《医学正传》所云“又有年高血少，津液枯涸；或因有所脱血，津液暴竭；或新产之妇，气血虚耗，以致肠胃枯涩；或体虚之人，摄养乖方，三焦气涩，运化不行，而肠胃壅滞，遂成秘结”。《兰室秘藏》所云“又有老年气虚津液不足而结燥者”。患者常表现为大便并不干燥，虽有便意，往往需要努挣方出，汗出短气，神疲乏力，体质虚弱，舌淡苔薄，边有齿痕；阴虚生内热，故临证或可见大便干结、如羊屎状，烦热、口干、潮热盗汗、腰酸膝软、舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象。

陆教授认为治疗功能性便秘重在益气养阴、开秘通下，补益中气是直接动力，调畅气机是间接动力。若气得补养，复其刚大之性，则冲突排荡，开秘行滞。此外，通过补气，升清降浊，蒸化津液，而达补阴目的。陆教授临证时常重用生黄芪、生白术为君药，配伍生地黄、当归、麦冬、石斛、玄参等益气养阴、滋阴润燥；杏仁、桔梗、苏子等宣肺降气；厚朴、枳实、枳壳、莱菔子等调畅肠道气机；阴虚火旺明显者加知母、黄柏以滋阴降火。陆教授认为黄芪为补气之圣药，善补一身之气，具有补而不腻的特点，生用、重用黄芪治疗便秘在临床上取得了满意的效果。临证时生黄芪用量常在30 g以上，甚至60 g，且重用生黄芪能增强机体免疫功能，有保肝、利尿、抗衰老、降血压、增强心肌收缩力、调节血糖含量的作用，还能扩张冠状动脉，改善心肌供血作用，尤其适用于治疗老年患者便秘，《太平惠民和剂局方》中黄汤即以黄芪为主药治疗便秘，该方“治年高老人大便秘涩；秘甚者不过两服愈，常服即无秘涩之患；此药不冷不燥，其效如神”。便秘日久，患者常伴有胸胁满闷、抑郁、失眠、多梦、烦躁、易怒等情志改变，主诉较多，与之很难沟通，其舌苔薄腻、脉弦，陆教授临证常师法张仲景《金匾要略》甘麦大枣汤之意，选用淮小麦、炙甘草、大枣、酸枣仁、合欢皮、郁金等养心柔肝、宁心安神之药治疗；大便秘结较久，可见舌暗红或紫黯，舌下可见瘀丝瘀点，脉多沉涩等血瘀表现，即使患者没有明显的瘀血症状，但据“久病必瘀”、“久病兼瘀”、“久病血伤入络”之理，陆教授在选药组方时，常在辨证论治的基础上适当加入桃仁、红花、当归、丹参等活血化瘀药，临床应用效果良好。对于功能性便秘反复发作、经久不愈者，陆教授常在上述各种治疗方法的基础上，酌用火麻仁、杏仁、郁李仁、肉苁蓉等润燥滑肠通便之药。

2　补气托毒治疗肛周脓肿

肛门直肠周围的急性化脓性感染，中医称为“肛痈”，临证宜首辨虚实，分期论治。早期宜选用消法，使初起未化脓的肿块尽快吸收消散；成脓期宜用托法，扶助正气，托毒外出，防邪内传；收敛期宜用补法，补养气

3　益气止血治疗气血两亏之内痔出血

《丹溪心法》记载“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也”。患者身体素弱，脾虚气亏，不能统血，血不循经而溢于脉外，则大便带血；脾虚下陷，则肛门坠胀，痔核脱出肛外；脾虚运化失常，则纳少便溏。内痔出血日久可导致气虚，因血为气之母，血能生气，所以血盛则气旺，血衰则气少，正如《不居集》所云“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已”。陆教授治疗气血两亏之内痔出血常重用生黄芪合八珍汤加减益气养血，其中生黄芪重用能益气摄血止血、补气升提，《本草正》载黄芪“其所以止血崩血淋者，以气固而血自止也，故日血脱益气”，《本草便读》载“（黄芪）之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血”，《本草正义》载“凡饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲者，及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，授以东垣之补中益气汤，无不捷效，正以黄芪为参、术之佐，而又得升、柴以升举之，则脾阳复辟，而中州之大气斡旋矣。”

4　益气固表治疗肛肠病术后盗汗

肛肠病术后盗汗是由于手术损伤，气血耗伤，营卫失和，脏腑失调所致。由于术中出血，失血伤阴，阴分虚亏导致阳热内盛，迫汗外出；术后患者阴津亏耗，阴虚则生内热，内热熏蒸，则盗汗频出［4］。《医学正传·汗证》云“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火”，当归六黄汤是治疗盗汗的名方，有滋阴泻火、固表止汗之效，主治阴虚火旺之盗汗证，《兰室秘藏》称其为“治盗汗之圣药”。陆教授认为此方要取得好的效果，关键在于要重用生黄芪以益气固表止汗，《药品化义》载黄芪“主补肺，故表疏卫虚，多用以君人参，使敛汗固表，治自汗盗汗”。

5　补气利尿治疗肛肠病术后尿潴留

肛肠疾病手术采用椎管内麻醉，术中损伤，或肛管内敷料填塞过多，以及患者疼痛紧张等多种因素，可导致术后小便不畅，甚至出现尿潴留；陆教授认为本病多为本虚标实之证，局部湿热蕴结下焦，气化不利属实；整体脾肾气虚，清阳不升为虚；湿热阻滞，气化不达膀胱，故时欲小便而不得出；因此治疗需扶正补气，兼清热利湿［5］。陆教授临证常用生黄芪、车前子、白花蛇舌草、马钱子等4味药物，重用生黄芪30 g补气利尿为君，研究表明黄芪煎剂给大鼠皮下注射或麻醉犬静脉注射均有利尿作用，且利尿作用持续时间长，连续给药7 d亦不产生耐受性，健康人口服黄芪煎剂亦有利尿及排钠作用［6］，《神农本草经》载黄芪“主气癃、止痛，利水道小便”；车前子为臣，有利水道、通小便、止痛之功，李杲云“车前子，能利小便而不走气，与茯苓同功”；白花蛇舌草清热利湿，《广西中草药》载其“清热解毒，活血利尿，治……尿路感染”；马钱子消肿止痛，其虽有毒，但小剂量使用可提高平滑肌张力，增加膀胱逼尿肌和尿道内括约肌的功能。

6　益气养血、健脾生肌治疗肛肠病术后创面愈合迟缓

脾为后天之本，气血生化之源，脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础，正如《景岳全书·血证》所云“血……源源而来，生化于脾”；《素问·痿论》云“脾主身之肌肉”，肌肉的营养靠脾运化水谷精微而得。《素问·太阴阳明论》云“脾病……筋骨肌肉皆无气以生”，《外科精要》云“不生肌，不收敛，脾气虚也”，若脾失健运，水谷精微生成乏源，生血物质不足，则血液亏虚，肌肉迟迟不能生长，而气血相依，血虚则气不足，均可造成肛肠病术后创面生长缓慢，甚至不愈合。陆教授认为脾胃虚弱、气血亏虚是肛肠病术后创面愈合缓慢的主要原因，故治疗当以益气养血、健脾生肌为法，正如《外科理例》所云“肌肉，脾所主也，溃后收敛迟速者，及气血盛衰使然……生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌自生”。陆教授临床常用药物为生黄芪30 g，生白术15 g，制黄精15 g，当归15 g，杭白芍30 g，枸杞子15 g，淮山药15 g，扁豆12 g，茯苓15 g，黄柏12 g，川牛膝12 g，皂角刺15 g，炙甘草9 g。其中重用生黄芪益气养血、健脾生肌，能促进伤口愈合、缩短创面愈合时间，正如《本草汇言》所云“痈疡之证，脓血内溃，阳气虚而不敛者，黄芪可以生肌肉，又阴疮不能起发，阳气虚而不愈者，黄芪可以生肌肉”，《药品化义》载黄芪“诸毒溃后，收口生肌”。

7　典型病例

患某，女性，43岁，便秘。初诊：2013年4月12日，患者便秘症已多年，3～4 d 1行，质偏干，口干不甚，矢气少，苔薄润，边有齿痕，脉沉细，证属：气阴亏损，拟益气养阴清化为治。方药：生黄芪30 g，生白术30 g，生地黄30 g，当归30 g，炒枳壳30 g，莱菔子15 g，大腹皮15 g，全瓜蒌27 g，桔梗12 g，丹参30 g，木香9 g，火麻仁15 g，生甘草9 g。二诊：2013年4月26日，患者便秘服上药刻下排便已每日1行，便质转软，矢气明显增多，口干缓解，精神忧郁、烦躁不宁，夜寐偏差，苔薄质淡胖，边有齿痕，脉沉细，再拟原法为治。方药：上方加淮小麦30 g，大枣15 g，酸枣仁15 g，生甘草改炙甘草12 g。三诊：2013年5月10日，患者便秘，服上方症情较前次无明显好转，排便量少，质干，夜寐已好转，五心烘热，苔薄边有齿痕，脉细带数，再拟益气养阴清化为治。方药：生黄芪30 g，生白术30 g，生地黄30 g，麦冬12 g，南北沙参各15 g，当归30 g，枳实30 g，莱菔子15 g，大腹皮15 g，全瓜蒌27 g，丹参30 g，木香9 g，火麻仁15 g，生甘草9g。四诊：2013年5月24日，患者便秘服上药症情改善明显，刻下每日1行，但口干仍甚，近期频发偏头痛，苔薄质淡，边有齿痕，脉沉细，再拟原法为治，佐拟祛风。方药：2013年5月10日方加香白芷30 g，蔓荆子30 g，全蝎6 g。

按：陆教授认为习惯性便秘虚证为多，气阴两虚为主，治宜益气养阴、开秘通下。初诊时，陆教授予生黄芪、生白术、生地、当归益气养阴、滋阴润燥，其中生黄芪重用30 g为君，为补气之圣药，善补一身之气，具有补而不腻的特点，《本经疏证》载“黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通；桔梗辛温升散，主利肺气、通咽膈、宽中理气，桔梗、枳壳合用，有宽中下气之效；枳壳、莱菔子、大腹皮、全瓜蒌、木香调畅肠道气机；丹参养心柔肝、宁心安神；火麻仁润肠通便。二诊时，因患者精神忧郁、烦躁不宁，夜寐偏差，故加甘麦大枣汤养心柔肝、宁心安神。三诊时，因患者五心烘热，阴虚明显，故加南北沙参、麦冬养阴安神。四诊时，因患者近期时时频发偏头痛，故加白芷祛风解表、散寒止痛，白芷治疗头痛效果较好；蔓荆子辛能散风，微寒清热，轻浮上行，主散头面之邪，有祛风止痛之效；全蝎搜风通络止痛之效较强，用治偏正头痛效果较好。

［1］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：462-464．

［2］方豫东，李斌，章学林，等．跟名医做临床：外科难病（二）［M］．北京：中国中医药出版社，2011：258-260．

［3］张巍，汪庆明，芦亚峰，等.肛痈方治疗肛周脓肿临床观察［J］.中西医结合研究，2012，4（5）：231-233.

［4］蔡丽群，陈勇.当归六黄汤加减对32例混合痔术后盗汗患者临床疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，2006，30（6）：627.

［5］王琛，郭修田，梁宏涛，等.陆金根治疗肛肠疾病术后并发症经验［J］.上海中医药杂志，2010，44（1）：9-10.

［6］韩旭，王家骥.黄芪注射液药理研究［J］.北京中医，2000，19（1）：44-45.

R249.8

A

1004-745X（2015）01-0089-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.031

上海市优秀青年中医临床人才培养计划资助项目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110022）；第3批上海市中医临床优势专科（专病）建设项目（ZYSNXD-YL-YSZK031）血，助生肌长肉［2］。成脓期抗感染和局限肿势处理对肛周脓肿的发展和转归起关键作用［3］。陆教授认为肛周脓肿反复发作，经抗生素治疗后，湿热毒蕴，气血凝滞，肿痛难消，脓成不溃；临床表现为：肛门周围常有炎性包块、但无波动感、局部皮色如常，患者平素多有神疲乏力懒言，动辄短气，容易感冒，汗出恶风，舌淡胖，苔薄，边有齿痕，脉细等症状；治疗应以透托法托毒外出，且透托法常与清热法同用，因热胜则肉腐，肉腐则为脓，故在透脓的同时要酌加清热药物，火息则脓尽。陆教授临证常以托里消毒饮加减治疗，常用药物为：生黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，当归15 g，丹参30 g，白芷12 g，皂角刺18 g，金银花15 g，蒲公英30 g，生甘草12 g。方中重用生黄芪为主扶助正气，配合皂角刺托毒排脓，可使疮疡毒邪移深就浅，早日液化成脓，从而有利于手术引流；或使病灶趋于局限化，使邪盛者不致脓毒旁窜深溃，正虚者不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄，肿痛消退的目的，寓有扶正达邪之意［2］。《药品化义》载黄芪“痘疮贯脓，痈疽久不愈者，从骨托毒而出，必须盐炒；痘科虚不发者，在表助气为先，又宜生用”；《神农本草经》载“黄耆，味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛”。

2014-07-11）