刘建秋教授治疗慢性支气管炎急性发作期临证经验浅析*

2015-01-24李竹英胡慧珍王雪慧

中国中医急症 2015年1期

关键词：桑白皮平喘肺气

李竹英　胡慧珍　王雪慧△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

·专家经验·

刘建秋教授治疗慢性支气管炎急性发作期临证经验浅析*

李竹英1胡慧珍2王雪慧1△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

刘建秋教授慢支急性发作期临证经验

刘建秋教授为全国第5批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省名中医，黑龙江中医药大学附属第一医院呼吸科学术带头人，主任医师、博士研究生导师。业医40余载，治疗各种呼吸系统疾病，辨证准确，思路清晰，善用经方，不斥时方，每能显著疗效。吾有幸跟师学习，获益匪浅。现将其治疗慢性支气管炎急性发作期的经验介绍如下。

慢性支气管炎（以下简称慢支），是以咳嗽、咯痰或伴有喘息，且具有反复发作性的慢性疾病，是临床常见的疾病之一。急性发作多于秋、冬两季，咳嗽痰多，迁延难愈，是一种慢性消耗性疾病。根据其急性发作的特点，属中医“喘证”、“痰饮”、“咳嗽”等范畴［1］。患者多平素体虚，正气不足，易外邪入侵，宿痰伏饮，遇感引触，痰随气升，壅塞气道，致肺失宣降而出现咳、痰、喘诸症，即为慢支急性发作，表现为明显加剧的咳、痰、喘。

1　基本病机

慢支急性发作常咳喘并见，来势较猛，每以外感新邪为诱因，多因风寒痰浊阻肺，引起肺气壅遏，气失宣降。以邪气盛为主要病理变化。《素问》云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。此时应着重治肺，这是因为痰瘀阻滞气道，肺气宣肃不利之故。慢支的形成，根本原因在于机体正气虚弱，主要与脾肺肾诸脏密切相关［2］。刘师认为慢支急性发作的基本病机为“外邪引动伏痰”，病程迁延难愈与痰瘀壅塞气道密切相关，痰瘀阻滞肺气，肺失宣肃，是慢支久病难愈的基本病机。

2　治疗原则

刘师认为慢支在急性发作期以标实为主，宜以祛邪为先，兼以扶正为治则。治疗时当辨气血、阴阳、痰瘀等证，遵循“衰其大半而止”原则，随证遣方用药。

3　证治分类

3.1外邪袭肺证人体正气不足，易受外邪侵袭，宿痰伏饮，遇感引触，痰随气升，壅塞气道，致肺失宣降而出现咳、痰、喘诸症。刘师认为邪不外达，痰不蠲化，则咳喘难平。而六淫之中，以风寒侵袭为主。正如《景岳全书·咳嗽》篇说“六气皆令人咳，风寒为主”。由此确立解表散寒，宣肺化痰，止咳平喘之法。临床常用炙麻黄、杏仁、甘草、紫苏子、葶苈子、陈皮、半夏、百部、前胡、桑白皮、紫菀、款冬花之类，取其宣肃同用之意。外寒重者，可酌加细辛、干姜、桂枝，或小青龙汤加减，以祛风散寒，温肺化饮。刘师亦常用麻杏二三汤［3］为主加味治疗，药用炙麻黄、杏仁祛邪外出，且两药配伍宣肃肺气，半夏、陈皮、茯苓健脾理气化痰，白芥子、紫苏子、炒莱菔子宽中降气化痰，炙枇杷叶，紫菀、桔梗、川贝等药祛邪平喘，化痰利气，临床中取得显著疗效。

3.2瘀血阻滞证现代研究表明，慢支急性发作是由于支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、气道狭窄，导致阻塞、缺氧，引起肺血管的痉挛，红细胞代偿性增多，使血液黏稠度增强，继而形成为肺部微血栓［4］。朱仲余同样认为，活血祛痰是治疗本病的根本［5］。近年来大量临床实践证明，对慢性支气管炎的急性发作期，在系统治疗基础上，加用活血化瘀中药确可明显提高临床疗效［6］。活血化瘀中药可以改善肺部血液循环，促进血液进行气体交换，从而恢复肺之宣发肃降［7］。刘师认为活血化瘀法应贯穿慢支急性发作的始终，治疗当“急则治标”，以活血行瘀兼以清热化痰为基本大法，适当配伍桑白皮、瓜蒌皮、前胡、百部等化痰药。

3.3痰热郁肺证杨仁旭等［8］认为慢支急性发作以痰热郁肺证最为常见。其临床表现为咳嗽，咯痰黏稠，痰色黄或白，或伴哮鸣，或伴喘息，舌质红，舌苔黄（腻），脉弦滑或滑数。刘师根据多年的临床经验认为，此类患者的治疗当针对气机不畅，痰浊中阻，郁而化热，发为痰热，以清肺化痰为治疗大法，药用半夏、薤白、瓜蒌、黄连、桑白皮、地骨皮等清泻肺热。

3.4痰瘀阻滞证慢支急性期痰瘀阻滞气道，肺气宣肃不利，表现为明显加剧的咳、痰、喘。治疗以清肺化痰，活血行瘀为基本大法。治疗时刘师善用活血化瘀药如丹参、桃仁、当归、川芎等药。刘师认为急性发作期的患者还须时时注意寒热转化或寒热夹杂。若痰质转稠，痰色转黄，兼见发热苔黄等症，当辨证为外寒内热或痰热壅肺证，可用小青龙加石膏汤、定喘汤或泻白散加减，亦可用三拗汤加银花、蒲公英、黄芩、桑白皮、冬瓜仁、浙贝、瓜蒌皮等清泻肺热之品。兼便秘者则佐以生大黄通腑泄热，常收佳效。

3.5脾肾阳虚证刘师认为慢支急性发作的基本矛盾是阴阳失调，阳虚阴盛，因此在治疗时扶阳法是防治慢支急性发作的重要法则。历代医家亦重视扶阳法防治各类疾病，张仲景《伤寒论》一书中，用附子温阳者达20方，《金匮要略》中亦不乏其例，无论外感热病或内伤杂病，处处顾及阳气。刘师亦指出“阴为体，阳为用，阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下又是抗病的主力”。根据“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的原则，在遣方用药时多用温药以和之，如制附子、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、巴戟天等温肾扶阳，党参、黄芪、白术、甘草等健脾益气兼以温阳，在临床中多能收到显著疗效。

4　典型病例

案例1：患某，女性，53岁，2011年9月12日初诊。素有慢性支气管炎10余年，每年冬季即发气喘、咳嗽、胸闷，重则不能平卧，咳不得眠，2周前因洗澡后汗出当风，遂发咳嗽，气喘，胸闷痛。吐痰黄白而黏，心烦，伴便秘，3日一行，自述恶风，症见舌质红，苔薄黄，脉细数。刘师认为此为风寒犯肺，郁而化热，邪热壅遏肺气，气逆于上，故发喘促诸症。治宜清热化痰宣肺平喘，佐以润肠通便。拟方：麻黄9 g，杏仁9 g，桑白皮15 g，银花35 g，连翘20 g，紫菀15 g，款冬花15 g，瓜蒌12 g，黄芩12g，桔梗9 g，苏子12 g，炙枇杷叶25 g，知母20 g，葛根30 g，甘草12 g。3剂后，热减便通，胸痛亦明显减轻，仍有口干，咳嗽。上方加北沙参30 g，麦冬25 g，石斛20 g，继服5剂，症状基本消失，再进补益肺肾、化痰平喘之剂，随证加减诸症皆平。方中麻黄解表散寒，宣发肺气，杏仁降利肺气，助麻黄宣肺止咳，一宣一降，符合肺脏的生理特性。且麻黄乃肺经之专药，故肺病多用之。黄芩、桑白皮清泻肺热，瓜蒌、苏子化痰平喘，紫菀、款冬、炙枇杷叶化痰、止咳、平喘共为佐药，桔梗为引经药，专走肺经，为肺经气分之要药，使诸药直达病所；银花、连翘清热解毒，甘草调和诸药共为使药。随证加减：发热者加石膏、蒲公英；恶寒甚者加防风、紫苏叶；大便燥结、胸闷气短者加全瓜蒌；咯痰清稀而凉者加干姜、细辛、五味子；纳差、腹胀者加焦三仙、枳壳、厚朴。

案例2：患某，男性，61岁，2010年11月4日初诊。平素体虚，患慢性支气管炎20余年，经久不愈，秋、冬加重，春夏稍轻，平日亦是咳嗽吐痰，喉中痰鸣。1月前因受寒导致咳喘加重，咯痰量多色白，严重时夜不能卧，应用氨茶碱及喷雾定喘剂亦效不佳。刘师认为此为痰湿蕴肺，导致肺气宣降不利。治宜宣肺降气，健脾燥湿化痰。方以三拗汤合六君子汤加减，药用麻黄12 g，杏仁12 g，白芥子15 g，苏子15 g，炒莱菔子15 g，半夏10 g，厚朴15 g，陈皮15 g，党参20 g，白术30 g，茯苓15 g，泽泻15 g，炙甘草15 g。服药5剂后，咳喘明显减轻，咳嗽吐痰较前好转。方用三拗汤取其宣肺、降气、平喘之功，半夏健脾理气、燥湿化痰，杏仁、白芥子、紫苏子、炒莱菔子助半夏化痰平喘，陈皮理气健脾、燥湿化痰，六君子汤培土生金，祛邪不伤正，扶正不留邪，标本兼顾，符合慢支急性期衰其大半而止之的原则。

5　总结

刘师认为慢性支气管炎急性发作期的基本病机为“外邪引动伏痰”，导致肺失宣降发为咳、痰、喘等症，治疗应遵循“衰其大半而止”及“扶正祛邪”的治疗原则，根据证候变化随证选取活血化瘀、温阳益气、宣肺化痰、扶正解表等治疗方法，注意积累总结疾病的发病机制、辨证论治，根据疾病演变特点，在辨证论治的基础上，结合分期论治以提高疗效，改善慢支患者生活质量、减少发作次数、延缓病情进展。

［1］熊维宁.补中益气法论治慢性支气管炎浅识［J］.实用中医内科杂志，2011，25（2）：43-44.

［2］蒋天佑.慢性支气管炎的血瘀证探析［J］.中医药研究，1988，4（2）：6.

［3］齐绒芳.麻杏二三汤加味治疗慢性支气管炎急性发作期56例［J］.陕西中医，2006，27（12）：1468.

［4］马新生.分期辨治慢性支气管炎琐谈［J］.陕西中医，1994，15（4）：191.

［5］朱仲余.论活血祛痰治疗慢性支气管炎的临床指导意义［J］.中华现代中西医杂志，2003，4：350.

［6］蒋红红.中西医结合治疗老年喘息性慢性支气管炎急性发作临床观察［J］.四川中医，2004，22（6）：56.

［7］杨晓琨.化瘀通脉注射液治疗中老年慢性支气管炎急性发作疗效观察［J］.中国中医急症，2007，16（1）：32.

［8］杨仁旭，胡勇刚，景瑞，等.复方薤白胶囊治疗慢性支气管炎急性发作期的Ⅱ期临床研究［J］.中药新药与临床药理，2008，19（2）：149-152.

R249.8

1004-745X（2015）01-0083-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.028

2014-07-25）