我国结核病“三位一体”防治服务模式形成及实践探索

吴周志, 刘军安, 刘晓俊, 张培

ű卫生政策与管理ű

我国结核病“三位一体”防治服务模式形成及实践探索

吴周志1,2, 刘军安1, 刘晓俊2, 张培2

回顾了我国结核病“三位一体”防治服务模式的形成和实施现状.结核病“三位一体”防治服务模式的实施可有效整合医疗资源,进一步提高肺结核患者的发现水平,同时能较好完成结核病防治工作的任务指标.但目前在实施过程中也存在诊疗不规范、患者费用负担重、定点医院健康可持续发展面临挑战的问题.分析表明,解决“医防合作”和“定点医院补偿”问题是今后实施结核病“三位一体”防治服务模式的关键.

肺结核; “三位一体”; 防治模式

结核病“三位一体”防治模式是我国医疗机构与结防机构合作(简称“医防合作”)的发展和延伸.其主要形式是疾控机构负责规划协调、医疗机构负责初筛转诊、定点医院负责确诊收治、社区卫生机构负责患者管理防治服务模式.当前,全国有不少地区开展了“三位一体”结核病防治服务模式的试点和研究,取得了一定成效,但同时也存在一些问题.为探讨该防治服务模式在我国的实施现状及今后的发展方向,本文作一综述研究.

1 结核病“三位一体”防治服务体系的形成

DOTS是指结核病直接督导下的短程化疗.策略实施前,我国仿照前苏联实行单一的结核病防治所或防治院的模式.随着我国经济社会的发展和结核病防治工作的深入,结核病防治模式和策略有了很大的发展,原来以单病种设立防治所(院)的模式已不能适应社会发展的需要[1].2000年,世界卫生组织在联合国千年发展计划中提出“联合所有卫生服务提供者,建立公立G公立、公立G私立卫生服务单位合作(publicG public mix,PPM)”[2].2001－2010年全面实施DOTS策略期间,我国主要的医防合作形式是由当地结防机构承担结核病诊疗、综合医院负责初筛转诊,结防机构大多设置在当地疾控中心.2007年,中国全球基金结核病项目开始逐步在浙江、贵州、广西和宁夏等地开展结核病防治定点医院试点工作,并加以推广.上海市早在1998年就率先探索建立了由疾控中心、结核病定点医院和社区卫生服务中心组成的“三位一体”的结核病防治模式,被誉为“我国大中城市结核病控制模式的发展方向”.在多年的实践和试点研究基础上,考虑到疾控机构人力资源不足、诊疗能力薄弱、抗医疗风险能力差和患者的就医习惯等,我国部分省市将结核病诊疗工作从CDC转向定点医院,即形成“三位一体”结核病防治服务体系.

«中国结核病防治规划实施工作指南(2008版)»中指出“全面开展医疗机构与结防机构合作”. «全国结核病防治十二五规划(2011－2015)»中要求:“逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”.«卫生部关于印发2011年卫生工作要点的通知»中指出:稳步推行结核病防治“三位一体”的新型服务模式.这又为我国“三位一体”结核病防治服务体系的建立和发展提供了明确的政策导向.

2 我国结核病“三位一体”防治服务模式成效

2.1 整合结核病防治资源,提高了服务效率

大量研究表明,“三位一体”的防治模式充分体现了在政府主导下,疾控机构在信息综合、组织协调、应用研究等方面的职能;定点医院在诊疗水平和检测技术上的优势;社区在病例追踪及治疗管理上的网底基础;更好地发挥各部门的职责和功能,有效地整合了结核病防治资源[3G6].陈求扬等[7]研究指出,新模式实施后,有限的疾控人员可以专注于结核病防治规划工作的指导、协调和质量控制,提高了工作效率.同时,“三位一体”充分利用现有的医疗资源,弥补疾控中心在临床诊疗技术方面的不足[8].上海市实施新模式后,构建了一个横向到边、纵向到底的结核病防治网络,培养了一支活跃在社区的结核病防治队伍[3].

2.2 进一步提高了患者发现水平和治疗依从性

陈求扬、林淑芳、赵晓等[9G11]大量研究表明,定点医院可以充分发挥医院首诊发现肺结核的优势,提高患者发现率.由于结核病定点医院大多是当地医疗水平较高的综合医疗机构,符合公众的就医习惯,提高了疑似肺结核患者主动到定点医院就诊的比例和转诊到位率.另外,定点医院诊疗水平较高,患者对此类医院比较信任,因而治疗依从性较好.

2.3 较好完成了结核病防治工作指标和任务

许多研究证明,实施“三位一体”防治模式后,结核病防治工作的主要指标与区域内同期平均水平一致,与实施前一致或超过实施前水平.蚌埠市实施“三位一体”后,治愈率可达85%[8].福建省2个试点市的涂阳患者治愈率均在90%以上,失败与丢失病例控制在较低水平[7].武汉市试点区肺结核患者发现数和转诊到位率均较试点前有明显提高[12].大量研究都显示,“三位一体”新模式在提高患者发现率和治愈率上有促进作用.

3 存在的问题

3.1 结核病防治规划工作执行不到位

由于定点医院的结核病医生习惯于临床思维,接受«中国结核病防治规划实施工作指南»等国家各类技术规范的培训较少,加之受经济利益因素的影响,导致诊疗中存在免费筛查政策不落实、免费抗结核药品使用率不高、二线抗痨药物与辅助用药使用不规范、住院比例高等诊疗不规范现象.李新旭等[13]的调查显示,有地区试点后肺结核患者住院比例从62.3%显著增加到98.0%,平均住院天数增加了2～4天.另外,许多疾控机构行政级别与定点医院平级或低于其级别,在开展结核病防治工作中存在协调管理失灵、双方缺乏信息沟通、患者出现“只治不管”的现象.

3.2 结防人力资源不足

目前,疾控中心、定点医院以及社区(乡镇)基层医疗机构都存在不同程度的人员配置问题.童叶青、李新旭等[14G15]的研究都指出,部分定点医院从非结核科临时抽调医生来开展结核病诊治工作,反映人员不稳定和人力资源不足的现象.许多定点医院痰检人员为兼职,每月轮转,影响了痰检质量,不利于患者的发现.另外,有调查显示,65.10%的结核病防治人员认为“结核病防治人员过少”是当前社区结防工作中需要改善的问题[16].

3.3 患者诊疗费用负担加重

定点医院大多是综合医院,其追求经济效益将不可避免地增加患者诊疗费用.李新旭等[13]的研究指出,肺结核诊疗转到定点医院后,患者经济负担加重,导致治疗中断.他在另一个调查中也提到,患者进行常规检查和辅助治疗,平均每月需要花费300～500元[17].广西省各级结防人员在开展定性访谈时,有33.3%的人不赞成推行结核病“三位一体”防治服务新模式,其最主要的原因就是定点医院可能增加患者的经济负担[18].

3.4 定点医院结防工作健康、可持续发展面临挑战

“三位一体”防治模式实施后,定点医院增加了结核病诊疗服务和结核病防治规划工作,增加了人力、房屋、设备等资源的投入,这些投入如何弥补,由于各级政府对公立医院公共卫生的补偿水平低、范围小,大多数定点医院主要通过结核病诊疗创收来弥补结核病防治服务的投入,导致患者的费用负担加重.另有研究指出,由于结核病防治承担的工作量大、经济效益低,得不到定点医院的足够重视[5].在李新旭等[17]的研究中,当被问到如果有重新选择的机会是否愿意继续从事结防工作时,几乎所有的医生都婉转地表示不太愿意.说明定点医院结防工作缺乏健康、可持续发展环境.

4 政策建议

经过研究和总结,笔者认为,在“三位一体”结核病防治模式下,做好结防工作关键是要解决“医防合作”和“筹资”两个方面的问题.具体建议如下.

4.1 充分发挥卫生计生行政部门的协调作用

李新旭等[15]的调查指出,要想顺利实施新模式,政府及卫生行政部门要积极发挥协调职能,明确各部门和单位职责.由于疾控机构对“三位一体”结核病防治模式下各利益相关方的督导管理力度有限[19],因此,卫生计生行政部门要有效发挥协调作用,强化定点医院结核病防治的角色和责任意识,保证结核病防治工作的各个关键环节能够运转顺畅、有序.

4.2 切实加强结核病归口管理

研究显示,部分医疗机构考虑经济利益,对发现的肺结核患者带药转诊甚至未转诊,转诊时也没有做好宣教沟通,导致转诊到位率低[8].因此,政府及卫生计生主管部门应制订结核病归口管理相关措施及相应奖惩制度.医疗机构内部要建立结核病网报、转诊及核查制度,各科室在健康体检、日常接诊中严格按制度进行报告和转诊,对没有按制度执行的科室和个人要予以一定的惩罚.

4.3 实施对定点医院结核病防治工作的质量控制

宏观方面,要将结核病防治工作纳入地方国民经济和社会发展规划及各级政府目标管理考核内容,从政府、卫生计生主管部门和实施单位各个层面予以考核和落实.具体实施层面要求疾控机构要切实发挥结核病防治工作的协调和质量控制的职能,定期开展结核病防治工作的督导,发现问题及时与定点医院沟通和协商,共同分析、解决存在的问题,保证定点医院规范临诊疗行为符合结核病防治的专业要求.

4.4 争取恰当的定点医院补偿政策

医疗机构具有参与结防工作的有利条件,但定点医院经济效益是必须考虑和解决的问题[19].加大防治政策的开发力度,尤其是经费补偿政策是顺利实施“三位一体”的重要前提.首先,坚持“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的结核病防治经费投入机制,确保结核病防治地方配套经费足额到位;其次,结核病防治工作的公共卫生性质决定了定点医院公共卫生职责,政府对定点医院要保证一定的公共卫生经费的投入;再次,充分发挥医保、新农合和民政救助部门的作用,制定恰当的结核病医疗保障救助政策.

当前在医疗保障救助政策上可以有更多的探讨和研究.医疗保障可通过不同的支付方式,促进医院主动控制成本,提高服务效率.结核病诊断比较明确,病种较为单一,治疗方案规范,治愈标准明确.因此,笔者认为,采取“单病种定额付费”的支付方式,通过“定额标准”的控制,能有效减少结核病患者的诊疗费用,提高结核病诊疗服务的可及性;同时促使定点医院通过内部医疗成本控制来获取更大的效益,逐步规范医务人员的诊疗行为;医保部门在前者医疗成本降低的情况下,控制诊疗费用的不合理增长,保证新农合、医保基金的安全运行.因此,该支付方式可能比较符合结核病诊疗服务的要求,同时适应当前医药卫生改革的需要.

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Implementation of the New“Trinity”Tuberculosis Prevention and Control Model in China

WU Zhouzhi,LIU Junan,LIU Xiaojun,et al.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong UniG versity of Science and Technology,Wuhan,430000,China

This paper reviews the formation and implementation of the New“Trinity”Tuberculosis(TB)prevenG tion and control model in China.The New Mode which can effectively integrate medical resources,further improve the discovery of TB patients,better complete indicator of TB prevention and control work.But there were still difG ferent problems existed in the process of implementation of the new model,such as nonstandard diagnosis,expenses burden of the patients,problems of sustainable development.The analysis showed that＂cooperation of general hosG pitals and TB dispensaries＂and＂the TB designate hospital compensation＂is the key for the implementation of the new＂Trinity＂TB prevention and control model.

Tuberculosis; Trinity; Prevention and control model

R521

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.001

2014G12G27)(本文编辑 甘勇)

卫生部世界健康基金会项目(20101589)

1华中科技大学同济医学院公共卫生学院,湖北武汉,430000

2宜昌市疾病预防控制中心,湖北宜昌,443000

刘军安