针刺手法补泻有无及研究现状*

2015-01-24陈英英

针灸临床杂志 2015年1期

陈英英，沈燕，王舒△

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所

国家中医药管理局脑病针刺疗法研究室国家中医药管理局针刺量效关系三级实验室，天津300193)

随着现代科技的不断发展，以及广大中医学者在科学技术的指导下努力将针灸学中的各种理论与技巧用更科学的方式呈现给世人，针刺补泻这一经典理论一直受到广大医务工作者的青睐。一来针刺补泻渊远流长，早在《内经》中便有阐述。《灵枢·九针十二原》记载:“凡用针者，虚则实之，满则泻之，菀陈则除之，邪胜则虚之。”并且《内经》还明确提出了“迎随、徐疾、呼吸、开阖、深浅、导气法、方员”这7 种补泻手法等等［1］。《内经》对针刺补泻的理论与治疗方法的记载是颇为丰富的，这些古籍经典论述引众多临床工作者和研究者用不同方法求证。二来随着中医尤其是针灸越来越受到国内甚至国外研究者的重视，为了便于规范推广，近年来，关于针刺手法的大量研究都集中在对其量化、标准化方面，不少学者试图统一规范针刺手法量化标准，但苦于始终无定论，争议颇多，使得很多中医初学者或西学中学者对针刺手法补泻疑问重重，甚至有学者认为单纯针刺手法并不能产生或补或泻的不同效果，而在于机体的功能状态。基于此，本研究对目前关于针刺补泻手法的观点，相关研究以及未来方向做以总结，并提出自己的浅薄看法，希望能给以参考。

1 认为针刺手法无补泻功效的观点

1.1 “得气”论

这个理论以张桐卿［2］为首，首先认为补泻在针灸中是客观存在的，因为如果没有补泻，就谈不上治愈疾病，针刺的补泻是作用在调整经络经气的功能活动中的，当然通过针刺达到调整经络经气的功能活动，就包含着补泻的客观存在，但针刺手法只是激发了经气感应，发挥的是“气至而有效”的作用，也就是得气，病者在治疗时需要是“补”的，当然首先须根据经络经气虚实的表现，通过针治“得气”，所得到的就是“补”，换言之，病者在临床治疗中需要“泻”的，根据经络经气的虚实表现，通过针治“得气”，所得到的就是“泻”。这样，所谓之“补泻”实质上是在针刺得气的过程中同时并存和产生的。这种通过针刺手法“得气”而产生补泻的差别，主要是由于机体存在个体差异，通过针刺手法调整经络经气的功能活动时表现出的不同针刺感应。其本质就是补泻并不是由手法决定的，而是在于机体经络经气所处的虚实功能状态。

1.2 闸门论

针刺是在腧穴上进行的，传统的腧穴概念是人体脏腑经络气血输注于体表的特殊部位［3］。马玉宝等［4-5］则认为气血要分开，才更有利于对经络本质的认识。他们认为腧穴只是人体经络脏腑之气输注于体表的特殊部位(并不包括血)，同时也是调节和保持人与自然环境协调统一的闸门。经气的实质是无形的生物电能和波动的微小粒子，可与自然界的光气能相互转化，以此来维持机体与自然界的平衡协调。各种致病因素导致闸门关闭，致使人体经气与自然界光气之间不能相互转化或转化减弱，从而使人体与自然界之间的平衡被打破，机体就会得病。而针刺只是打开了闸门，使不能相互转化或转化减弱的经气与光气之间的平衡关系得以恢复，并且针刺可以调节各经络间隙上经气的分布。马玉宝等人还认为如果针刺手法能使实者更实，虚者更虚，那么针其补泻就是成立的、存在的。

2 证明针刺手法有补泻作用的相关研究

针对以上两种观点，笔者认为，既然补泻效应是客观存在的，最终是通过针刺“得气”或打开“闸门”而达到的确切的补泻作用，而且由于机体的状态及个体差异，需要运用不同的手法来促使得气感应的产生或“闸门”的开放，那么为什么就不能将作用在有差异机体上的以促使得气的或“闸门”打开的针刺手法看做是有补泻作用呢?略去中间的步骤，简而言之，还是针刺手法产生了最终补泻之有别的作用效果。在这里笔者不是果断地认为针刺手法就是存在补泻的作用，而是针对以上观点提出自己的疑问。当然，此观点确实有证可循，从60 年代以来，就有大量学者试图用各种实验方法来研究针刺手法补泻效应，观察的指标越来越趋于客观化，检测方法也越来越多样化。

2.1 临床疗效观察

王瑜等［6］曾做过用针刺补泻手法治疗面积痉挛的疗效观察，治疗组52 例，方法是患侧局部穴位随患者呼气时进针，在得气基础上行重插轻提补法，吸气时退针，出针时迅速按压针孔;同时健侧局部穴位及患侧合谷随患者吸气时进针，在得气基础上行重提轻插泻法，呼气时退针，出针时不按压针孔。对照组43 例，取穴与治疗组相同，常规针刺使得气后接电针治疗仪，强度以患者耐受为宜，其他操作与治疗组一致。治疗3个疗程后，按其疗效评定标准治疗组痊愈28 例，无效3 例，对照组痊愈11 例，无效5 例，治疗组的痊愈率显著高于对照组;并且在治疗1 个疗程后，治疗组痊愈5例，对照组1 例，两组痊愈率有非常显著的差异，具有统计学意义。上述结果说明针刺补泻手法治疗面积痉挛效果较电针好。

亦有人［7］根据穴位特性，用提插捻转手法补阴泻阳治疗30 例阴虚火旺型失眠，与对照组26 例平补平泻方法对比，观察组标准显效率与总有效率均高于对照组，但无统计学意义;两组PSQI 指标比较，观察组在入睡时间、睡眠效率方面优于对照组，差异有统计学意义。这个结果说明针刺手法组在改善睡眠方面好于平补平泻组，在有效率方面显示出了高于平补平泻组的趋势。

还有人［8］通过临床观察证实选用夹脊穴和阿是穴为主的穴位进行平补平泻加电针和针刺手法补泻对带状疱疹后遗神经痛均有良好的疗效，治疗结束1 个月后的随访结果显示出针刺手法补泻具有优于平补平泻加电针的远期镇痛效果，提示补泻手法的操作能够更好地控制疼痛的反复发作，同时在改善各个阶段患者睡眠质量的效果也优于平补平泻加电针治疗，说明在治疗带状疱疹后遗神经痛方面针刺补泻手法疗效更佳。

以上临床疗效观察分别将针对疾病的针刺手法与电针、平补平泻法、平补平泻加电针的方法进行比较，结果不仅是有差别，而且针对性的针刺补泻手法效果均优于其他针法。如果针刺只是“得气”与打开“闸门”那么简单，那么各针刺手法产生的效果应该是没有差别的，但研究中并没有得出这样的结论。

2.2 实验研究

李平等［9-10］应用红外热像技术，观察不同针刺补泻手法对健康人皮肤温度的影响。实验方法为自身前后对照法，对10 名健康志愿者的合谷穴或足三里穴分别实行8 种手法:石氏捻转补法(得气后，均匀用力捻转，频率200 转/min，幅度90°)，石氏捻转泻法(得气后，均匀用力捻转，频率60 转/min，幅度360°)，小刺激量补法(得气后，均匀用力捻转，频率60 转/min，幅度90°)，大刺激量泻法(得气后，均匀用力捻转，频率200 转/min，幅度360°)，传统捻转补法(得气后，大拇指作用力向前用力捻转360°，然后自动退回，频率100转/min)，传统捻转泻法(得气后，大拇指作用力向后用力捻转360°，然后自动退向前，频率100 转/min)，平补平泻法(得气后，均匀用力捻转，频率100 转/min，幅度180°)。每种手法实施的间隔时间为1 周，分别观测合谷穴局部皮肤温度或脘腹部局部皮肤温度。结果表明:补法能使皮温升高，泻法能使皮温降低，补法与泻法能产生不同的效应，而不施手法组对皮温影响不大，平补平泻也能降低皮温，效果不如大刺激量泻法显著。这个实验结果说明，针刺手法的补与泻能对机体体温产生升与降的相反效应，而不施手法对体温影响不大。针刺补法、泻法与不施手法之间的差异可以在同一机体上产生，一定程度上也推翻了针刺只要“得气”，便能根据经络经气的虚实状态而发挥补泻作用的观点，因为同一个机体的虚实状态在短时间内是不变的，都通过针刺“得气”了，却可以产生相反的效应。

喻凤兰等［11］对20 例健康中青年男性用提插捻转补法针刺合谷穴1 min，运用氧分压传感针测量同侧曲池穴的PO2值，连续记录行手法之后1 min、5 min、10 min、15 min、20 min 时的PO2值的动态变化，随即改为提插捻转泻法行针1 min，同样连续记录行手法之后1 min、5 min、10 min、15 min、20 min 时的PO2值的动态变化，所得数据均与相应手法刺激前的PO2值比较。手法刺激前的PO2值为行手法前连续监测5 min，取2 min、3 min、4 min、5 min 时的均值。结果显示用提插捻转补法刺激合谷穴1 min 后，曲池穴的PO2值开始上升，以手法后10 min、15 min、20 min 有显著统计学差异;改用提插捻转泻法后，继续监测曲池穴PO2值，可见PO2值逐渐下降，以手法后15 min、20 min 有显著统计学差异。这个实验结果表明提插捻转补法与泻法确实能产生不一样的针刺效应。结合李平教授等人的实验，两种实验都是运用的自身对照法，这样也较好的避免了不同机体间的状态差异性，结果均显示了不同针刺手法在同一个人身上能产生不同的效应。同一机体与自然界之间的不平衡状态即具体偏向哪一方，在短时间内是不会改变的，根据马玉宝等人的观点，只要通过针刺打开了“闸门”，那么机体与自然界之间会通过这一“闸门”进行能量物质交换，使机体与自然界趋于平衡状态，那么既然是向同一个偏态调整，就不应该在同一个人身上出现不同的针刺效应，上述结果在一定程度上也推翻了马玉宝等人的“闸门”论观点。

李晓梅等［12］对10 例健康人针刺足三里，采用自身对照，每人分别接受不同针刺手法各1 次，每种针刺手法检测时间至少间隔2 天以上，确保上次针刺作用完全消除。应用激光散斑血流监测视频系统监测针刺后即刻，针后5、10、15、20、25、30 min 穴区局部皮肤血流灌注量的变化。结果显示各针刺组针刺即刻后血流灌注量均明显上升，提插补法组上升最为明显，其次为提插泻法组，平补平泻组的影响较为平稳，而只针刺无任何手法的针刺组则对血流灌注量影响最为微弱。

王伟等［13］用不同针刺捻转手法针刺血虚证大鼠足三里穴，结果发现与模型组比较，针刺后第6、11 天捻转补法组与捻转泻法组的血红蛋白(Hb)、血清铁蛋白(SF)都明显升高，第6、11、16 天捻转补法组以及第11、16 天捻转泻法组的血清ATP 酶活性都明显较高;与不做手法针刺组比较，针刺后捻转补法组第6 天的Hb 和第6、16 天的SF 以及第11、16 天的血清ATP 酶活性明显较高，捻转泻法组第11 天的血清ATP 酶活性也明显较高;与捻转补法组比较，针刺后捻转泻法组第16 天的SF 和第6、11 天的血清ATP 酶活性明显较低。这些结果均证明捻转补法和泻法都对血虚证大鼠的恢复有促进作用，且捻转补法的作用优于捻转泻法。

亦有实验研究表明:于应激性高血压大鼠左侧太冲穴行针刺捻转泻法可降低大鼠收缩压、升高血浆及下丘脑降钙素基因相关肽(CGRP)和NO 的含量，而不施针刺手法和针刺补法对大鼠收缩压、CGRP、NO 并无明显影响，说明捻转泻法对应激性高血压有肯定疗效，但不施手法和捻转补法无效［14］;于肾阳虚家兔的肾俞、足三里施加针刺提插补法可升高血清SOD 含量，降低脂质过氧化物MDA 的含量，清除体内自由基，且其作用优于电针和提插泻法，提示提插补法对虚证有肯定疗效，且提插补法与泻法有别［15］。

以上实验分别从针刺对局部皮肤温度、氧分压、血流灌注量以及生化指标等方面的影响，确实证实了补法、泻法、平补平泻法与不施手法产生的效应确实存在差别，但结果显示:捻转泻法不能使血虚证大鼠更加血虚;针刺补法不能升高应激性高血压大鼠的收缩压及血浆和下丘脑CGRP、NO 的含量等，从一定程度上证明针刺补法不一定能使实者更实、虚者更虚。

3 针刺手法补泻研究的必然趋势:量化、规范化、标准化

不难看出，以上这些实验研究在针刺补泻手法的操作上描述不尽确切，带有很大主观性，由于各学者对补泻操作有不同理解，导致各实验之间的手法刺激量无法客观化，对于刺激强度大小及其对应的补泻量，没有可依循的操作标准，这也可能是一些实验结论［16］与本研究结论不尽相同的一个主要原因，也导致了实验结果缺乏可比性，影响临床和实验研究的精确度和可信度。因此，在明确了针刺手法补泻的效应后，对其量化、规范化、标准化成为了亟待解决的问题。

其实一些高瞻远瞩的学者早就认识到了这一问题，早在上世纪70 年代，石学敏院士就率先提出了针刺手法量学理论［17］。经过多年大量实验对针刺作用力方向、大小、施术时间、两次针刺间隔时间等针刺手法的四大要素进行了科学界定，非常清晰明确地描述了施术时捻转方向的参照，医者与患者的相对体位，以及对患者左右两侧的施术区别，还有对捻转幅度、频率、施术时间和针刺间隔时间的明确数字规范，并且强调手指、腕部及全臂的协调用力，并不是只靠指力来进行操作等等［18］。此理论的提出成为了针灸学史上的一个飞跃，使针刺疗法更具有规范性、可重复性、可操作性，从而使针刺治疗由定性的补泻上升到定量的水平。

有学者［19］对承淡安老先生(1899 ～1957 年)的针刺量学观点进行了总结:①针刺取穴数量要精简，标准为［20］:“新病体力未衰者，每次以十个穴最多。如为初诊，还须减少三、四穴，体衰者及老年妇孺等，亦须减少取穴。慢性病，一般不宜超过八个穴位。如体力已衰者，以不超过五个穴位为宜。神经素质之患者，反应较一般为强，取穴更不宜多，五、六穴位已足。体气较弱者，更宜减少三、四穴。”②毫针的规格材质应规范。承老先生早年从事针灸工作时，发现日本的毫针很细，作用在人体上无痛感，但在国内使用却疗效并不乐观，后来经过多年潜心研究，便有了现在标准的华佗牌毫针。③针刺强度要把握明确。承老先生在其早期著作中(《中国针灸治疗学》、《中国针灸学》)就已经用量化的方式规定每次针刺的刺激强度，例如每个穴位要“针入几分，留捻几分钟”，还将刺激强度分为重、中、轻3 种，并论述了根据患者体质、疾病状态和施治部位等情况，如何选择刺激量。④关注针刺间隔时间。承先生提出新病人可每日针刺1 次，但不宜连续4 次以上，需停2、3 日才能再取原来的穴位;久病人宜隔日针刺1 次，体质弱的隔2 日针刺1 次;对针灸较为敏感的人也不适合每天连续针刺。

一直以来，学者们对针刺量化的研究并不只停留在理论方面，大量的临床和基础实验都在实施［21］。但是，由于手法的操作带有很大的主观性，无论怎样都不可能将手法完全重复复制，所以杨华元等［22］研制了针刺手法参数测定仪，可以直观地显示刺激量的变化、频率和速度大小，还能通过液晶显示摇摆的角度移位量、提插捻转的幅度变化等。不仅可以对各种手法进行定性定量分析，还能将名医手法信息储存下来，以便继承和发扬宝贵的传统经验。他们通过建立针刺手法参数聚类分析平台［23］，对针刺补泻手法的参数进行分析［24］，再根据这些客观评价的有影响的参数来定量化研究针刺手法［25］，使其更客观、科学、可信。

4 总结

本研究通过总结表明针刺手法补泻是客观存在的，疗效是肯定的，且不同手法确实存在差异，比不施行手法效果显著，这与很多研究［26-28］的结果都是相同的。具体是补法有效果或效果更佳还是泻法较好，要取决于机体的虚实状态，并且与选取的穴位的特异性密切相关。现在要做的并不是还在怀疑针刺手法到底存在补泻效应与否，而是努力为针刺的标准化献出一份力。

虽然针刺量化研究取得了瞩目的进展，但对针刺各参数和刺激量的界定可谓百家争鸣，众说纷纭，无法统一［29-30］。考虑到针灸疾病谱较广，每种疾病的发病环节不一，针刺治疗的途径和机理也不尽相同，因此针刺手法的量效作用关系也不一定具有普适性［31］，所以笔者建议全国各针灸研究机构分工合作，每个实验室或者每个研究团队负责一种疾病，将此疾病的每种证型适合什么样的针刺手法与刺激参数做规范的研究总结，经可重复的科学验证后，将各个实验室的研究结果做统一汇总，希望能得到理想的标准化，以更好的指导临床。有无实践性望各位专家和同道指正。

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