晚期早产儿及足月儿与胎龄<35周早产儿呼吸窘迫综合征临床分析

王美卿，宋 旸

(1.浙江省兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100；2.西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科，陕西 西安 710061)

晚期早产儿及足月儿与胎龄<35周早产儿呼吸窘迫综合征临床分析

王美卿1，宋 旸2

(1.浙江省兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100；2.西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科，陕西 西安 710061)

目的 比较晚期早产儿及足月儿与胎龄<35周早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的特点，探讨晚期早产儿及足月儿与胎龄<35周早产儿RDS的临床特征的差异。方法 2011年12月至2013年12月在兰溪市人民医院住院的89例RDS患儿，按照胎龄分为胎龄≥35周的晚期早产儿及足月儿组(32例)和胎龄<35周早产儿组(57例)。就其发病危险因素、发病时间、治疗及并发症进行对比分析。结果 胎龄<35周早产儿RDS的危险因素主要为早产，晚期早产儿及足月儿RDS的危险因素主要为剖宫产(59.4%)，其次为窒息、胎粪吸入、母妊娠合并糖尿病等(χ2值分别为6.52、6.47、9.24、4.15，均P<0.05)。晚期早产儿及足月儿组出现临床症状较胎龄<35周早产儿组晚(t=3.92，P<0.01)，开始应用持续正压通气(CPAP)或呼吸机的时间亦较晚(t=4.20，P<0.01)，而持续应用呼吸机的时间较胎龄<35周早产儿组长(t=2.27，P<0.05)；与胎龄<35周早产儿组相比更易并发气胸(χ2=5.82，P<0.05)及持续肺动脉高压(PPHN)(χ2=9.49，P<0.01)。结论 剖宫产、胎粪吸入、窒息、母妊娠合并糖尿病等是晚期早产儿及足月儿发生RDS的危险因素；晚期早产儿及足月儿出现呼吸窘迫的时间比胎龄<35周早产儿要晚，机械通气时间较长，容易发生气胸和持续肺动脉高压。故积极地防治新生儿窒息、胎粪吸入，减少剖宫产可减少晚期早产儿及足月儿RDS的发生。同时要提高临床医生对晚期早产儿及足月儿RDS的认识，做到早诊断、早治疗，改善其预后。

晚期早产儿；足月儿；胎龄<35周早产儿；呼吸窘迫综合征；临床分析

新生儿呼吸窘迫综合征( respiratory distress syndrome，RDS)是早产儿肺发育不完善，肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)不足所致。肺表面活性物质一般在孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周达到成熟水平。故以往的观念认为，孕35周以后出生的新生儿发生呼吸窘迫综合征的几率很低，但近年来我们发现其发病率却逐年增加，已引起广泛重视。其临床症状与早产儿由于肺发育不成熟、缺乏肺表面活性物质所致的RDS相似，但在发病危险因素、发病时间、治疗及预后等方面有其特点。因此本研究选择了2011年12月至2013年12月在兰溪市人民医院住院的89例RDS患儿作为研究对象，将晚期早产儿及足月儿与胎龄<35周早产儿RDS进行比较分析，了解其发病的危险因素、临床表现及治疗的特点、以及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年12月至2013年12月在兰溪市人民医院住院的89例RDS患儿，按胎龄分为2组，胎龄<35周早产组(57例)和胎龄≥35周的晚期早产儿及足月儿组(32例)。RDS诊断标准[1]：①急性起病，出生不久即出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促、发绀、鼻扇、吸气三凹征阳性、呼气呻吟等，一般吸氧无效，需要辅助通气；②呼吸窘迫呈进行性加重；③胸部X线表现为双肺普遍性透亮度降低，网状、颗粒状阴影，支气管充气征，重症者为“白肺”；④除外引起呼吸窘迫的其他疾病。

2.2 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件，计量数据采用均数±标准差表示，计量资料比较用t检验，计数资料比较采用卡方(χ2)检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

晚期早产儿及足月儿组32例，男20例，女12例，入院时年龄35min～69h，胎龄35～41+2周，出生体重<2.5kg 4例，2.5～4.0kg 25例，>4kg 3例。胎龄<35周早产儿组57例，男34例，女23例，入院时年龄15min～3h，胎龄28+2～35周，出生体重≥2.5kg 4例，2.5～1.5Kg 32例，1.5～1.0kg 21例。所有患儿均予持续正压通气(CPAP)治疗，有条件者征得家属同意后应用PS(国产牛肺表面活性剂-珂立苏，70～100mg/kg)，经CPAP治疗后病情进展者使用气管插管机械通气。

2.2 两组发病因素的比较

晚期早产儿及足月儿组中剖宫产19例，占59.4%，其中产程未发动即无宫缩剖宫产13例，占40.6%；出生窒息者15例，占46.9%；胎粪吸入者12例，占37.5%；母妊娠合并糖尿病5例，占15.6%。胎龄<35周早产儿组，早产为其发病的主要原因，其中剖宫产18例，占31.6%，其中产程未发动者4例，占7.0%；胎膜早破13例，占22.8%；窒息12例，占21.1%；胎粪吸入者6例，占10.5%。除胎膜早破外(χ2=2.51，P>0.05)，剖宫产、窒息、母妊娠合并糖尿病(χ2值分别为6.52、6.47、4.15，均P<0.05)、胎粪吸入(χ2=9.24，P<0.01)等因素均多见于晚期早产儿及足月儿，其中以剖宫产为主要危险因素，见表1。

2.3 临床表现及治疗情况的比较

胎龄<35周早产儿组在生后(4.1±3.6)h出现进行性呼吸困难、呻吟、青紫，晚期早产儿及足月儿组在生后(11.2±8.5)h出现临床症状，出现临床症状较早产儿组晚(t=3.92，P<0.01)；胎龄<35周早产儿组开始应用CPAP的时间为(8.2±6.5)h，晚期早产儿及足月儿组开始应用CPAP的时间为(25.4±18.7)h，开始应用CPAP的时间亦较胎龄<35周早产儿组晚(t=4.20，P<0.01)；胎龄<35周早产儿组有42例应用PS，其中8例病情进展改用气管插管机械通气，持续应用呼吸机时间(76.2±17.8)h，晚期早产儿及足月儿组有18例应用PS，其中12例病情进展应用气管插管机械通气，持续应用呼吸机时间(88.2±22.8)h，两组相比差异有统计学意义(t=2.27，P<0.05)，见表2。

2.4 两组并发症的比较

晚期早产儿及足月儿组发生气胸6例，胎龄<35周早产儿组发生2例，两组差异有统计学意义(χ2=5.82，P<0.05)；晚期早产儿及足月儿组有8例发生持续肺动脉高压，胎龄<35周早产儿组仅2例(χ2=9.49，P<0.01)；胎龄<35周早产儿组颅内出血较多，共发生19例，晚期早产儿及足月儿组4例(χ2=4.64，P<0.05)；败血症及肺出血的发生率两组间无差异(P>0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 晚期早产儿及足月儿发生新生儿呼吸窘迫综合征的危险因素

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是引起新生儿呼吸衰竭和死亡的常见原因，多发于早产儿，但近年来晚期早产儿及足月儿RDS发病逐渐增加，且具有病情重、进展快和病死率高等特点[2]。国内有学者研究显示男性、胎龄<39周、剖宫产尤其是无医学指征的择期剖宫产、出生窒息、胎膜早破、胎粪吸入和母妊娠期合并糖尿病等因素为足月儿RDS的危险因素[3-4]。本组资料显示，除胎膜早破多见于胎龄<35周早产儿外，其他危险因素与文献报道一致，其中剖宫产为主要危险因素，尤其是产程未发动的剖宫产。产程未发动的剖宫产患儿缺乏产道挤压，导致肺液清除延迟，肺泡上皮细胞内的阿米洛利(amiloride)-敏感的Na+通道被破坏，过多肺液滞留，不利于新生儿肺扩张，从而引起PS合成、分泌减少，以及缺少宫缩应激导致内源性糖皮质激素分泌减少，不利于胎肺成熟及PS产生、分泌[5]。而出生时窒息导致的缺氧和酸中毒等可直接损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞，降低PS的活性并使其释放减少[6]。母亲妊娠合并糖尿病使患儿存在高胰岛素血症，胰岛素可抑制糖皮质激素的分泌，而糖皮质激素能促进肺表面活性物质的合成和分泌。而胎粪吸入的患儿，胎粪及其所含的自由脂肪酸可抑制PS的活性，同时肺泡发生强烈炎症反应，使各种炎症细胞在肺内聚集、激活，释放细胞因子或炎症介质，导致肺泡和肺间质渗出性肺水肿和肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，最终发生RDS。

3.2 晚期早产儿及足月儿RDS的临床特点

本研究显示，晚期早产儿及足月儿组出现呼吸窘迫的时间比胎龄<35周早产儿要晚，开始应用呼吸机时间亦较晚。发病时间较晚可能与足月儿呼吸系统的代偿能力相对较强，病初呼吸窘迫症状不明显，当原有的PS耗尽而新产生的PS又相对不足(如由于低氧、感染等)时，才开始出现呼吸衰竭；加之临床医生对足月儿RDS认识程度不够，容易忽视和误诊，待呼吸窘迫症状逐渐加重，胸片提示RDS时才做出诊断。这就要求临床医生需提高对足月儿RDS的认识，保持警惕，及早做出诊断和治疗。晚期早产儿及足月儿组出现症状时间虽较胎龄<35周早产儿晚，但呼吸机治疗时间却较胎龄<35周早产儿组长。本组治疗显示胎龄<35周早产儿组有42例应用PS，其中8例病情进展改用气管插管机械通气，机械通气使用率为19.05%，而晚期早产儿及足月儿组有18例应用PS，其中12例应用气管插管机械通气，机械通气使用率为66.67%，明显高于胎龄<35周早产儿组，提示其PS的治疗效果没有胎龄<35周早产儿好。可能是由于足月儿RDS的发病机制除PS缺乏外，还与各种原因如窒息、感染等导致的PS进一步消耗有关，表明在治疗足月儿RDS时可能需要使用更大剂量的PS或多次使用。

表3提示晚期早产儿及足月儿组气胸、PPHN的发生率较高，而胎龄<35周早产组颅内出血发生较多，此种差异可能与各自的生理解剖特点有关。足月儿呼吸代偿能力较强，且呼吸机应用时间较晚，需要较高的呼吸机参数，而气压/容量伤、生物伤等又加重肺损伤，形成恶性循环，易发生气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎等严重并发症。足月儿肺小动脉中层平滑肌发育较完整，低氧、酸中毒时肺小动脉持续收缩而使肺动脉压力升高、动脉导管开放，从而导致PPHN。

综上所述，积极地防治新生儿窒息、胎粪吸入，减少剖宫产，可减少晚期早产儿及足月儿RDS的发生。同时要提高临床医生对晚期早产儿及足月儿RDS的认识，做到早诊断、早治疗，提高患儿的成活率，改善其预后。

[1]Sweet D G, Czrnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J].Neonatology,2010,97(4):402-417.

[2]Liu J, Shi Y, Dong J Y,etal. Clinical characteristics，diagnosis and management of respiratory distress sydrome in full-term neonates[J].Chin Med J,2010,123(19):2640-2644.

[3]董慧芳,吉玲,白琼丹,等.足月新生儿呼吸窘迫综合征危险因素及肺表面活性物质疗效评估[J].中国循证儿科杂志,2012,7(5):393-396.

[4]周英,赵婷,李明霞.足月儿急性呼吸窘迫综合征发病影响因素分析[J].新疆医科大学学报,2012,35(9):1244-1248.

[5]Verlzto G, Cogo P E, Balzani M,etal.Surfactant status in preterm neonates recovering from respiratory distress syndrome[J].Pediatrics,2008,122(1):102-108.

[6]Nicole P, Sailesh K. Pathophysiology of respitatory distress syndrome[J].Peadiatr Child Health,2008,19(5):153-157.

[专业责任编辑：艾 婷]

Comparison of clinical characteristics of respiratory distress syndrome between gestational age <35w premature neonates and term and late-preterm neonates

WANG Mei-qing1, SONG Yang2

(1.People’sHospitalofLanxiCity,ZhejiangLanxi321100,China; 2.DepartmentofNeonatology,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To compare the clinical characteristics of respiratory distress syndrome (RDS) between gestational age<35w premature neonates and term and late-preterm neonates and the differences among them.Methods Eighty-nine cases of RDS admitted in People’s Hospital of Lanxi City during the period of December 2011 to December 2013 were divided into two groups: term and late-preterm neonate group (gestational age≥35w, n=32) and gestational age<35w premature neonate group (gestational age<35w, n=57). The risk factors, onset time, treatment and complications of them were analyzed. Results Premature was the main etiology of RDS in gestational age<35w premature neonates, while cesarean section was the major high risk factor in term and late-preterm neonates (59.4%), followed by asphyxia, meconium aspiration and gestational diabetes mellitus (χ2value was 6.52, 6.47, 9.24 and 4.15, respectively, allP<0.05). The occurrence of RDS was later (t=3.92,P<0.01) and the start time to use CPAP or ventilator was also later (t=4.20,P<0.01) in term and late-preterm neonate group than in gestational age<35w premature neonate group. But the continuous application of ventilator was longer (t=2.27,P<0.05) in term and late-preterm neonates, and they were more likely to suffer pneumothorax (χ2=5.82,P<0.05) and persistent pulmonary hypertension (PPHN) (χ2=9.49,P<0.01). Conclusion Cesarean section, meconium aspiration, asphyxia and gestational diabetes mellitus are the risk factors of term and late-preterm neonates with RDS. The onset time for RDS is late and mechanical ventilation is long in term and late-preterm neonates, who are likely to suffer pneumothorax and PPHN. Therefore, active preventing neonates asphyxia and meconium aspiration, and reducing cesarean section rate can significantly reduce the occurrence of RDS among term and late-preterm neonates. Meanwhile, it is important to improve clinician’s awareness on RDS to achieve early diagnosis and early treatment as well as better prognosis.

late-preterm neonates; gestational age<35w premature neonates; respiratory distress syndrome (RDS); clinical analysis

2014-08-26

王美卿(1973-)，女，副主任医师，主要从事儿科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.022

R722.1

A

1673-5293(2015)04-0721-03