凶险型前置胎盘的诊治进展

张婷婷，吴晓玲，李小鹏，孙鸿鸿，李 牧

(西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)

【生殖健康研究】

凶险型前置胎盘的诊治进展

张婷婷，吴晓玲，李小鹏，孙鸿鸿，李 牧

(西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)

凶险型前置胎盘是指有剖宫产史的产妇，此次妊娠胎盘附着于原切口处。随着近年来剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘发病率也日益增多。凶险型前置胎盘及其严重的并发症也备受人们关注。该文旨在通过文献回顾，针对凶险型前置胎盘的高危因素、发病机制、诊断和临床并发症，探讨其预处理及治疗方案的选择。结果提示，对于凶险型前置胎盘，子宫切除手术是最为有效的治疗方法，多学科综合治疗可有效降低孕产妇及胎儿的死亡率。

凶险型前置胎盘；发病率；诊断；治疗

凶险型前置胎盘(pernicious placenta praevia)常伴有高的胎盘植入率及产后大出血率为主要特征，病死率可高达10%[1]。近年来，随着剖宫产率、孕产妇年龄、人工流产术、不孕症治疗史等的升高，凶险型前置胎盘发病率有逐年增高的趋势。应豪等(2007年)报道，多数现有治疗凶险型前置胎盘的策略均会导致产后的不良后果，特别是较高的子宫切除率等。因此，现通过文献回顾，探讨凶险型前置胎盘的发病、诊断、临床并发症及处理措施的选择，旨在为凶险型前置胎盘的诊疗提供临床前期证据。

1 定义

最初，Chattopadhyay等(1993年)对凶险型前置胎盘的定义为：剖宫产术后再次妊娠为前置胎盘者。随着研究的逐渐深入，目前定义为既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口处。

2 发病率情况

随着剖宫产手术率及孕妇年龄的升高，凶险型前置胎盘及并发症的发生率也逐渐升高[2-3]。首次妊娠前置胎盘的发生率为1/400，随妊娠次数增加发病率升高[4]。如果胎盘附着子宫切口，发生胎盘植入的概率会进一步升高，具有1次剖宫产史的孕妇再次妊娠前置胎盘的胎盘植入发生率为1/50；2次后发生率为1/6；3次后为1/4，4次后为1/3，5次后则高达到1/2[5]。

3 高危因素及发病机制

高龄产妇、多产妇、多胎妊娠和吸烟等因素与胎盘植入有关[6]。此外，手术所致子宫肌层的破坏，如：剖宫产、清宫术、人工胎盘剥离和子宫肌瘤切除等[7]位于胎盘部位的手术疤痕极易发生胎盘植入，从而导致相应并发症。

胎盘植入多发生在下段而非子宫体部至今尚未完全阐明原因。可能的原因包括：①在孕妇妊娠过程中胎盘组织明显增多，缺氧导致胎盘组织过度增生；②前置胎盘通常与胎盘增生相关，子宫下段蜕膜化较差，基底层蜕膜较薄甚至缺如可能是下段较易发生胎盘前置的原因[8]。

凶险型前置胎盘的发病机制目前尚无定论。Rao等[9]认为，子宫内膜的破坏与子宫瘢痕的形成对凶险型前置胎盘的发生具有重要的预示作用。在子宫创面修复过程中，子宫下段基底层蜕膜化较差，使绒毛膜更容易侵入子宫肌层。绒毛膜的过度侵入也可导致胎盘粘连。在不同的凶险型前置胎盘形成过程中，这两种因素可能共同存在，只是发挥的作用不同。

4 诊断情况

凶险型前置胎盘的早期诊断能够最大限度地降低患者的死亡率。诊断的关键在于胎盘增生和植入的程度及位置的确认，需结合临床表现、影像学检查及分子生物学手段等进行综合诊断。超声检查和核磁共振(MRI)技术是目前诊断凶险型前置胎盘的主要辅助方法，其中经腹盆腔超声最为常用[10]。

4.1 利用超声学诊断

彩色超声检查胎盘植入的常见异常情况包括：胎盘后子宫肌壁层低回声区消失、子宫和膀胱交接处高回声区变薄或消失[11]。

在灰阶超声成像(grey-scale ultrasound imaging)诊断中，Shih等[12]认为具备以下特征者提示胎盘植入：①胎盘后低回声区的完全消失；②不规则的胎盘后低回声区；③子宫和膀胱界处高回声区变薄或破坏；④局部外生性赘生物侵及膀胱；⑤异常胎盘缺损，相似的结果在彩超中出现也提示胎盘植入：①局限或弥散的彩色血流信号；②超声表现高速和低阻血流信号(收缩期峰值流速415cm/s)；③在子宫和膀胱界面出现连接子宫和膀胱的异常血管；④在胎盘后区域出现异常粗大的血管。同时，Shih等对胎盘增生的3D多普勒超声(3D power Doppler)诊断标准阐述为：①胎盘内血管增生；②无分支的绒毛间及绒毛叶间循环；③扭曲的血管及混乱的血管分支。"混乱的血管分支"是指血管以不规则的方式生长，行程紊乱，管径变化，分布错杂。3D多普勒超声目前被认为是最好的影像诊断检测技术，敏感度为97%，特异性为92%。在超声学诊断方法阳性预测值率中，3D多普勒超声最高(76%)，灰阶超声次之(51%)，彩色超声多普勒最低(47%)。

虽然超声检查在胎盘异常增生及植入的诊断中发挥着重要作用，但也存在不足。如诊断子宫后壁胎盘植入的精确度不高[13]，缺少超声精确评估胎盘侵入深度的文献报道，而超声评估胎盘植入面积常见[14]。

4.2 利用核磁共振诊断

随着最新一代MRI扫描仪的发展和技术进步(强大梯度、同步成像和三维成像及实时序列等)，MRI被认为是胎盘植入分期和解剖评估的有力工具。尽管超声仍然是诊断前置胎盘的“金方法”，MRI具有超声所不具备的高分辨率、高软组织对比度和大视野图像的特点，这些特点使MRI在胎盘异常增生和植入的诊断上更具优势[15-16]。MRI图像显示局部子宫肌层变薄、不规则或破坏，胎盘外部异常隆起，胎盘内部的异常信号强度和在T2加权像明显的黑色胎盘内信号带等均提示可能胎盘植入[15]。子宫肌层内增强的结节、子宫壁异常强化信号和/或膀胱壁异常强化信号提示极可能胎盘植入。

由于操作方便及费用较低，超声仍然是胎盘植入检查最常用的方法，但超声检查无法确诊或者临床上存在难以解释的现象时，MRI则发挥重要作用。原因是MRI能提供更好的软组织分辨率和更为清晰和大视野图像。一些研究也评估了MRI在胎盘植入诊断中的实用性，认为子宫后壁胎盘植入和特殊患者MRI具有较明显的优势。Ueno等[17]认为产前胎盘凸起征象是MRI诊断产前前置胎盘的有力证据；而MRI的敏感度和特异性分别是88%和100%。因此，对胎盘异常增生的评估应分为两个阶段，第一阶段以超声检查为主，在超声检查存在争议或者难以确定时，再进行MRI检查，这样既能降低医疗成本，避免不必要的浪费，又能增加诊断的可靠性。

4.3 利用生物学技术

胎盘的异常增生和植入必然会导致外周血中某些分子的表达水平发生改变。一些生物学因子的表达水平明显升高，例如肌酸激酶和甲胎蛋白。这些因子的异常表达可能与胎盘的异常增生及侵入相关，但这些假设至今未得到证实。近年来学者们发现胎儿游离DNA、胎盘mRNA和DNA微阵列技术在胎盘异常增生检测中具有潜在的应用前景[18-19]。此外，母体外周血中的一些生物分子也可用来监测保守治疗的效果[20]。

5 临床并发症的危害

前置胎盘近年来发病率较高且易导致母婴死亡。前置胎盘伴宫缩乏力易反复产前出血，产妇频繁住院治疗可能导致精神抑郁[21]。凶险型前置胎盘可出现多种并发症危害，包括大量的产后出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、子宫切除、紧急手术时输尿管、膀胱和其他周围器官损伤、成人呼吸窘迫综合征、输血相关并发症、肾衰竭、败血症，甚至孕妇死亡等[22]。此外胎盘的异常增生和植入可增加早产率以及围产期母婴死亡率。

6 治疗情况

凶险型前置胎盘是现代产科学面临的一个重大挑战，是母婴死亡的重要原因。对于凶险型前置胎盘应进行多学科联合的综合治疗，其中以产科医师为主导，同时包括麻醉科、介入科、血液科、泌尿外科、妇科、血管外科和新生儿科的医师。早期诊断并制定积极的预治疗方案是减少并发症的关键[7,23]。至今为止凶险型前置胎盘的治疗尚无统一方案。大多数学者认为患者在第一次出血前应首选门诊治疗，随后处理则根据情况而定，如孕妇年龄、出血的严重程度和患者距离医院的远近而选择治疗措施[22]。确诊为凶险型前置胎盘的患者如果无产前出血，38周进行剖宫产较为可行；如果患者出现阴道出血症状，36周即可进行剖宫产以防止出现急诊意外情况[5,23]，这些处理不会增加新生儿发病率。

对凶险型前置胎盘手术治疗可分为子宫切除手术和子宫保留手术。

6.1 关于子宫切除手术

由于凶险型前置胎盘易发生严重出血，凶险型前置胎盘患者剖宫产时子宫切除的风险较高，很多病例分娩前诊断较为困难，因而提前准备应对紧急状况更为重要[23]。为防止大量产后出血应常规储备血制品，手术中也应对术中失血回输。自体血液回输具有较多优势，可避免输血相关传染病，减少酸中毒，钾离子较低等，对于拒绝异体输血的患者也是重要的选择手段之一[24]。由于担心羊水栓塞，自体输血在临床上应用受到了限制，而白血球耗尽过滤器的出现改变了这一状况，经过滤器处理后的自体血与孕妇静脉血中成分相同，至今尚无自体输血导致羊水栓塞的文献报道[25]。

在确定外科手术后，盆腔血管介入栓塞能有效降低子宫血供，减少术中出血量。选择球囊导管阻塞时，将球囊预先植入髂内动脉，手术时充气，胎儿娩出后放气，使手术在可控的血液循环下进行。此外根据情况也可髂内动脉栓塞[26]。

子宫下段异常扩张并血管化的胎盘异常增生并不少见。该种情况下，很有可能切口与异常增生的胎盘组织界限不清，导致产妇大量出血与胎儿娩出困难。所以确定手术切口位置时，应提前仔细检查子宫下段，以最大限度减少该种情况发生[6]。

如果胎盘异常增生侵及膀胱，通常难以将膀胱和子宫下段完全分离。在切除子宫时，可能被动行包括膀胱三角、远端输尿管等在内的部分膀胱切除术。需尿路重建时，应将所有组织器官中的增生病灶彻底清除。尿路重建的方式取决于膀胱和尿道所累及的范围。若远端输尿管、膀胱三角完整，则膀胱缺损需常规双层缝合，但应在膀胱后壁缝线处与阴道残端间用带蒂网膜隔断。如果远端输尿管和膀胱三角已切除，膀胱修补术后输尿管膀胱再吻合是常见的手术方式。其他的术式选择有输尿管-输尿管吻合术、输尿管皮肤造口术等。所有吻合口缝合应无张力且严密。一些极少见情况下，为达到止血目的需行膀胱全部或部分切除术。后续治疗还包括输尿管皮肤造口术、经皮肾造瘘术、尿流改道和膀胱扩大术等。

胎盘植入上方纵切口有利于胎儿娩出，可减少对胎盘的干扰[27-28]。当胎儿取出后，禁止试探性胎盘剥离，否则会产后大出血。出血的严重程度与胎盘植入范围、肌层侵犯深度和周围器官侵犯密切相关。首先将子宫切口缝合，后行全子宫切除术，因为宫颈是大量出血的主要来源。髂内动脉结扎达不到预期的止血目的是因为术后伤口血管代偿很快，子宫下段主要血供来源于宫颈动脉以及上、中、下阴道动脉，即使栓塞子宫动脉也难以达到良好的止血目的[29-30]。其他常见减少血液丢失的方法包括宫腔填塞、胎盘床缝合和氩激光烧灼等。在子宫切除术过程中，使用血管加压素可减少出血。此外，盆腔血管栓塞是控制产后出血，挽救患者生命并保存患者生育能力的有效手段。血管加压素作为小动脉的收缩剂，能够通过血管加压素V1受体升高细胞内钙离子水平而快速发挥作用。阴道残端的充分止血非常重要，阴道放置引流管也非常必要，如出现腹腔内出血，可早发现、早处理。

6.2 关于子宫保留手术

子宫切除术会使患者终身不育，引起一些并发症，甚至有一定的死亡率。为避免这些并发症和死亡率的发生并保留患者的生育能力，子宫保留手术治疗成为选择之一。子宫保留手术的对象应具有强烈的保留生育能力的愿望并谨慎选择。接受保守手术的患者应入住具有相应设备的医院，特别需要提及的是，这些医院应具有相应的介入设备及人力资源。

对于接受子宫保留手术的女性，应告知患者保守治疗效果的不肯定性，且可能带来严重后果，甚至死亡。保守治疗的基本原则是保留胎盘于原位，等待其自然吸收和排出。凶险型前置胎盘子宫保留手术的个案报道中也采用了髂内动脉栓塞，结合内(Bakri球囊)外(B-Lynch缝合)加压[21，31-32]，预防性子宫动脉结扎和子宫填塞等方法。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，可抑制快速分裂的滋养层细胞增殖，可缩小胎盘体积和血管化程度，加速胎盘分解[31-33]。甲氨蝶呤治疗凶险型前置胎盘的优势至今未见文献报道[21]，可能因为其作用增生组织明显而对退化的胎盘组织作用不明显。甲氨蝶呤也有较多副作用，包括贫血、中性粒细胞减少、脱发、恶心、呕吐、皮炎、腹泻、肝炎和肺纤维化，同时甲氨蝶呤也影响母乳喂养。此外，米非司酮、缩宫素和米索前列醇等药物也用于保守治疗凶险型前置胎盘，目的为促进子宫收缩、胎盘排出。有学者认为子宫下段肌层较薄，且部分已被胎盘组织破坏，这些药物作用非常有限，相反由于肌层较薄，新形成的血管在受到挤压后很可能出现大量出血。同时，保守治疗还可发生子宫坏死、子宫破裂和子宫内膜炎等，其中20%的保守治疗失败后不得不再次切除子宫，产后出血及其它并发症的发生率也相应增高[34]。

7 结语

凶险型前置胎盘是现代产科面临的重大难题。近年来，凶险型前置胎盘的发病率不断上升，产前诊断较为困难且难以确诊。应及早充分地为术前、术中和术后可能遇到的意外做好准备，在处理过程中采取及时、合理的决策。同时推荐患者最好在具有相应医疗设备和技术条件的医院就诊，放射介入、血制品配备及自体血液回输等在治疗过程中扮演着重要角色。凶险型前置胎盘最根本的治疗方法仍然是子宫切除手术，一些特殊病例需子宫保留手术应谨慎选择。总之，降低凶险型前置胎盘发生的高危因素，多学科紧密协作是解决这一重大难题的关键。

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[专业责任编辑：王 懿]

Advance in diagnosis and treatment of pernicious placenta praevia

ZHANG Ting-ting, WU Xiao-ling, LI Xiao-peng, SUN Hong-hong, LI Mu

(SecondAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Pernicious placenta praevia is an obstetric complication that placenta attaches to the original incision of parturient with cesarean section. In recent years, with the increasing rate of cesarean delivery, annual incidence of pernicious placenta praevia is also rising. Pernicious placenta praevia and its severe complications have attracted much attention. Pretreatment and treatment therapy are discussed by retrospective analysis of literatures in terms of high risk factors, pathogenesis, diagnosis and clinical complications. Results show that hysterectomy is the most effective treatment for pernicious placenta praevia, and multidisciplinary treatment may effectively reduce maternal and fetal mortality.

pernicious placenta praevia; morbidity; diagnosis; treatment

2014-01-12

陕西省科学技术研究发展计划项目(No.2014K11-01-01-18)；西安交通大学医学院第二附属医院临床新技术项目(No.20140506-20)

张婷婷(1984-)，女，主治医师，博士，主要从事肿瘤转移机制及分子靶向治疗的基础及临床前期研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.089

R714.56

A

1673-5293(2015)04-0902-04

[通讯简介]李 牧，副教授。