浅谈贲门癌患者术后并发吻合口瘘的护理体会

庄曼贤　林 玲　钟金红

（广东省汕头市汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041）

浅谈贲门癌患者术后并发吻合口瘘的护理体会

庄曼贤林 玲钟金红

（广东省汕头市汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041）

目的 简要的探讨分析对贲门癌术后并发吻合口瘘的患者进行护理的一些方法以及临床疗效的研究。方法 选取2012年11月至2014年11月在我院进行贲门癌根治术后，并发吻合口瘘的患者15例为研究对象。为这些患者从早期预防、胃肠减压护理、静脉输液护理、胸腔闭式引流管护理、营养护理及心理护理等几个方面来进行临床的护理，并且观察患者的护理效果。结果 通过对选取为研究对象的患者进行科学系统的临床护理之后，在这些患者之中，有13例患者经过科学系统的治疗和护理之后完全痊愈，其中有2例患者死于重度感染，这些患者的治疗总治愈率达到89.4%。结论 对贲门癌术后并发吻合口瘘的患者进行科学系统积极有效地治疗和护理能极大地降低贲门癌术后患者发生吻合口瘘的概率和病死率，这种方法应该在临床上被广泛的推广开来。

贲门癌；吻合口痿；患者；护理

吻合口痿是食管癌、贲门癌术后比较严重的并发症之一，同时也是术后患者死亡的主要原因［1-2］。研究发现，吻合口痿的发生率为3%～5%，而胸内吻合口痿的病死率＞50%。近年来，贲门癌术后并发吻合口瘘的发生率有着明显的下降趋势［3］。但是由于很多原因以及复杂的因素，贲门癌术后并发吻合口瘘的现象时有发生，不利于治疗以及术后的护理。本文根据笔者经历，浅谈对贲门癌术后并发吻合口瘘进行护理的体会心得与建议。

1　吻合口瘘发生的原因

1.1操作因素：血运障碍是造成组织愈合不良以及吻合口痿的基础。在游离胃的过程中误伤了胃网膜右或胃右动脉，从而导致胃壁出现缺血的情况以及吻合口区域出现血运障碍的发生。其次就是用于吻合的食管残端游离过长从而导致吻合处的食管残端缺血的情况发生。其次便是在消化道重建的过程中，吻合口如果存在漏缝或者针距太宽或者是打结时由于用力过猛出现吻合口撕裂的情况时，缝合的时候将会出现由于黏膜回缩而导致漏缝胃或者是食管黏膜的情况。

1.2感染、积液：如果能够严格按照无菌原则来操作食管切除术的话，一般不会出现吻合口周围被感染或者是出现积液的情况，但是由于该手术的性质为污染手术，因此在临床上时常会发生吻合口周围出现小脓肿以及吻合口附近的积液，或者是积脓或是感染没有得到有效的控制的情况。如果没有及时、有效的将吻合口周围的积液处理或者是有效的控制感染，吻合口的愈合将会很有可能发生障碍。

1.3营养不良：贲门癌术后并发吻合口瘘的患者大多数在手术之前身体状况比较差，手术前的营养状态较差，大都存在不同程度的低蛋白血症，在手术之后患者有时处于负氮状态，患者此时的营养状态十分的差，如果不能及时的补充营养，在后续治疗是患者出现吻合口瘘的概率很大［4-7］，如果后续支持的力度不够以及热量的供给不足的话，将会导致组织愈合能力的下降，这也是晚期口瘘的主要原因。

1.4其他因素：在手术之后胃肠减压不通畅或者是过早的拔出了胃管，将会导致大量的胃液潴留，从而引起吻合口的张力过大。过早进食或者是过早的饮食粗食，硬的食物将会导致吻合口裂开。除此之外，由文献可以看出，高血压、动脉硬化以及心脏病患者手术后吻合口瘘的发生率比较高，但是目前原因尚不清楚。

2　吻合口瘘的致死原因

吻合口瘘的致死原因主要是感染和营养不良衰竭。胸内的早期较大的吻合口瘘，如果不能及时有效的引流，将极有可能发生严重的全身中毒症状，感染性休克，甚至出现死亡的状况。在那之后如果不能及时的充分补充能量，长期处于营养不良的状况，将会导致多器官功能衰竭死亡。临床研究证明，年老体弱、合并糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍性疾病患者，发生吻合口瘘病死率比较高。而出现胸腔晚期小瘘、尤其如已包裹局限的线状瘘、颈部吻合口瘘，一般不会出现死亡的情况。

3　并发症的主要临床表现

吻合口瘘的发生主要集中在颈部食管以及胃吻合者这两个方面，主动脉弓下吻合者其次，主动脉弓上吻合者比较少。吻合口瘘发生后，患者的临床表现都和吻合口的部位有关。颈部吻合口痿临床表现比较轻，主要表现为发热，患者的体温升至38 ℃左右，颈部切口则表现为皮下红肿、破溃、红肿以及压痛等，或者是撑开后含有胃液以及食物残渣的脓液外溢等现象。胸内吻合口瘘的患者常常伴有严重的中毒症状，开始时表现为进食时胸痛，手术侧呼吸的声音明显减弱甚至消失，服用美蓝后会立即甚至几个小时之后胸穿能够抽出蓝染的胸液。胸内吻合口瘘的患者主要是表现为急性胸腔化脓性感染症状。一旦患者出现吻合口瘘这种病况，对其处理将会是相当棘手的。因为这种患者的自身情况很差，除了急性感染，大量的消化液丢失，导致胃液的电解质以及酸碱平衡严重失调外，营养的摄入也比较困难，因此，吻合口瘘比较不容易愈合，从而更加剧了上述病理生理的改变。

4　护　理

4.1胸管的护理：首先应该保持胸腔引流管的通畅，并且及时将来自瘘口的消化液引流出来，从而达到减轻胸腔感染的目的，由此促使肺的复张，这样有利于瘘口的愈合。每经过1～2 h便挤压引流管，特别需要注意的是，挤压的时候应该由切口近侧向远侧挤压，如果出现引流管被堵塞，反复挤压没有效果的情况，可以使用少量的生理盐水反复冲洗抽吸，从而达到疏通管道的目的。第二点便是认真观察并且记录下来引流的量以及其性质，引流液大多数为黏稠状，如果在实际操作时发现引流液体内出现黄色胆液，那么接下来应该改为半卧位，从而达到减少或者是避免胃肠液逆流而且污染胸腔加重感染的情况发生。假如引流还比较通畅，表现出来的性状没有出现过分稠厚的现象，然而患者的体温仍然持续升高，此时应该设想胸腔内是否已经出现脓性分隔的现象，并且及时的将信息反馈给医师。数据表明，胸腔的引流量一般表现在400～500 mL/d，假如临床上发现突然急剧减少，并且患者全身的情况良好、体温也比较正常，则由此说明瘘口已经闭合，这一点可以服用亚甲蓝来证明。如果引流量出现在200 mL以上的情况，并且患者伴随着气急、胸闷的情况发生，此时应该高度怀疑患者已经出现吻合口瘘的病情。第三点，在操作颈部吻合的手术时，医护人员应该尽早的开放颈部切口，并且用高渗透盐水每天冲洗和换药3～4次。患者一旦被确认为吻合口瘘之后，首先应该保持患者的胸腔闭式的引流通畅，这个是控制患者感染、排除胸腔积液、改善呼吸的功能以及预防患者病情的恶化的基本措施之一。这段时间医护人员应该定时的挤压引流管，防止引流管受压、返折、扭曲、堵塞，并且随时注意观察水封瓶的水柱波动情况，每一天通过胸管注入灭滴灵、NS加庆大霉素等药物，并且需要定时的冲洗患者的胸腔，定时的观察引流液的量、性质等情况，并且将出现的情况详细的记录下来。假如切口出现红肿，患者出现气闷、胸闷的情况，此时也应该高度怀疑吻合口瘘者，这种情况也可以通过服用亚甲蓝来进行判断。

4.2心理的护理：患者进行贲门癌术后又出现并发吻合口瘘的症状，心里容易出现紧张、恐惧以及情绪消极等问题。患者往往心理压力比较大，容易产生消极的情绪，对治疗缺乏信心，对于由于并发症而需二次手术的患者更是雪上加霜。这就需要护理人员对患者给予更多的关注，在护理期间，应该主动的与患者交流，倾听患者的诉说以及想法，并且充分的理解患者的感受，应该通过高度的责任感以及娴熟可靠的技术赢得患者以及其家属的信任，这对患者的手术治疗在心理上有着很大的作用。同时在患者住院期间，护理人员应该对患者认真负责，以高度的责任心和高水平的医疗技术赢得患者及其家属的信任。护理人员首先应该向患者说明自身心理因素对治疗疾病的效果的影响有多大，通过多种方式让患者对自身疾病问题保持良好的心态，避免消极心态的产生。同时在护理期间，对于患者自身的疑惑或者对治疗过程中提出的问题，护理人员应该耐心的解释好，从而消除患者内心对于疾病的疑惑、紧张以及恐惧。在对患者进行相关的技术操作的时候，医护人员应该注意动作的稳定、轻巧，不宜动作过大，应该尽量较少因相关的技术操作对患者造成的不必要的痛苦，这样也将取得患者的信任，对稳定患者的情绪，积极配合治疗有着重要的推动作用。

4.3胃管以及营养管的护理：在手术后应该保持胃管的通畅，从而达到减轻胸胃膨胀对吻合口的刺激。在手术中放置的营养管的患者一般是在手术后24～48 h后开始初试灌，开始时的量大约为50 mL，如果患者没有出现不适应的情况，从那以后每过2 h试灌的量将递增至200～300 mL，之后24 h的总量可以达到2000～3000 mL。初始时应该给予患者清洁流质饮食，等情况好转之后逐渐改为营养丰富的流质，如豆浆、牛奶、鱼汤、米汤等。开始灌注的时候，应该缓慢的滴入，大概以40滴/分左右最适宜，由于人体肠道内的温度大致为36.5～37.5 ℃，因此注入的营养液的温度不应该低于38 ℃。由于肠道平滑肌对于温度的刺激十分敏感，低于此温度注入的营养液可以刺激肠道的蠕动加快，并且导致患者出现腹泻的症状。每次注射完营养液之后，必须用少量的温开水来清洁管道，并且将营养管关闭，同时用无菌纱布包裹营养管管口，应该妥善的固定好，从而达到防治其脱落的目的。有胃管的患者，在灌注之后胃管内如果可以抽出灌注的话，则说明营养管的侧孔没有完全的进入肠道里面，此时应该将固定的部位松开，是营养管侧孔随着肠蠕动自然地进入到肠道里面，在估计长度达到之后，在固定营养管试灌，如果胃管试抽没有看见灌注液，则再进行营养灌注。

贲门癌术后并发吻合口瘘是贲门癌术后比较严重的并发症之一。由于吻合口瘘具有病程长，病病死率比较高的特点，因此对患者最好充分的手术前准备以及及时有效的手术之后的护理对预防和治疗吻合口瘘起着关键的作用。其次医护人员应该对患者进行高质量高效率的护理，并且仔细的观察患者的病情，从而达到预防贲门癌术后并发吻合口瘘的发生，降低该病的病死率。

［1］张航，余建敏，郑秋红.耳穴贴压预防输血发热反应的临床观察［J］.河南中医，2002，17（3）:114.

［2］王艳娟，杨建芬.非溶血性发热反应患者血清［J］.中国输血杂志，1999，12（48）:85.

［3］杨晓萍.浅谈对贲门癌术后并发吻合口瘘的患者进行护理的体会［J］.当代医药论丛，2014，12（6）:25.

［4］胡广灿.食管癌和贲门癌根治切除术后吻合口瘘临床治疗体会［J］.中外医疗，2012，31（3）:21-22.

［5］焦光辉.食管癌贲门癌术后吻合口瘘19例临床分析［J］.山西医药杂志，2011，40（6）:215.

［6］陈桂荣，钟锋，钟文熹，等.食道贲门癌术后食管吻合口瘘27例治疗体会［J］.海南医学，2012，23（12）:157.

［7］陈光成，管宏俊，杨自刚，等.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的防治体会［J］.海南医学，2012，22（21）:86.

Nursing Experience of Anastomosis Fistula in Postoperative Patients with Cardiac Cancer

ZHUANG Man-xian， LIN Ling， ZHONG Jin-hong
（The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China）

Objective To discuss briefly analysis of cardia cancer patients complicated with anastomotic fistula in postoperative nursing care of some of the methods and clinical curative effect of study. Methods From November 2012 to November 2014 cardia cancer radical surgery in our hospital during the period， 15 patients with complicated with anastomotic fistula as the research object. From early prevention， gastrointestinal decompression for these patients nursing， intravenous fluids，the chest closed drainage tube care， nutrition care， and psychological nursing to this a few aspects， such as clinical care， and observe the patient's nursing effect. Results Through the selection of patients as the research object for scientific system of clinical care， among these patients， 13 patients were fully recovered after scientific system of treatment and nursing， including 2 cases died of severe infection， the total cure rate up to 89.4% of these patients. Conclusion The cardia cancer patients complicated with anastomotic fistula in postoperative active and effective treatment and nursing science system can greatly reduce the risk of cardiac carcinoma in patients with postoperative anastomotic fistula and mortality， this method should be widely popularized in labor.

Cardia carcinoma； Anastomotic fistula； Patients； Nursing

R473.73

B

1671-8194（2015）17-0034-02