临床药师在ICU开展全程化药学服务的实践与探讨
2015-01-24孙玉龙
孙玉龙
(扬州市第一人民医院药剂科,江苏 扬州 225001)
临床药师在ICU开展全程化药学服务的实践与探讨
孙玉龙
(扬州市第一人民医院药剂科,江苏 扬州 225001)
目的通过ICU专职临床药师参与药物治疗的1例案例分析,探讨ICU临床药师在参与重症患者药物治疗中如何为患者提供全程化药学服务。方法利用药学专业知识,结合患者的临床实际情况,与医师、护士组成治疗团队,提出患者的用药建议,解答医师和护士在用药过程中存在的迷惑。结果通过医师与药师的配合,可以使患者的药物治疗取得理想的结果。结论ICU临床药师可以成为医疗团队中的重要组成部分,临床药师参与药物治疗,可以提高药物治疗效果并且可以显著提高患者的用药安全。
全程化药学服务;临床药师;重症医学;合理用药
2006年广州中山三院首先发现亮菌甲素注射剂致死病例,这就是亮菌甲素事件。调查得知生产厂家冒用工业用二甘醇替代药用丙二醇,二甘醇具有强烈的肾毒性,事件最后导致13例患者发生急性肾损害而死亡[1];刺五加事件,2008年10月5日云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液后首先发现严重不良反应。经调查部分药品未送达医院前在流通环节被雨水浸泡,使药品受到细菌污染,事故最后导致3例患者死亡[2];关木通事件,自1998年10月起北京中日友好医院收治怀疑服用龙胆泻肝丸至肾损害的100多例患者。与此同时,北京东直门医院、北京协和医院、北京朝阳医院等亦多有此类病例报告,随后引起国家药监局的重视。调查得知龙胆泻肝丸含有一味常用中药-关木通,具有清热利湿的作用,曾被临床广泛使用,其后发现关木通所含马兜铃酸有严重的肾毒性。据不完全统计,此药引起的肾损害人数在10万人左右[3];辛弗事件,2006年7月24日青海省西宁市医院部分患者使用安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(即“欣弗”注射液)后,出现胸闷、心悸、心慌、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。经调查得知生产厂家未按批准的工艺参数灭菌,无菌检查和热原检查均不符合规定,最终导致悲剧的发生[4]。回顾近些年的药害事件,我们发现他们都有这样的共同特点,那就是每起事件多发生在住院患者用药后,因此,惨痛的后果强烈要求我们医院药师关注用药安全并对患者实施全程化的药学服务。
何谓药学服务?药学服务的概念最早产生于20世纪90年代的美国,其产生的背景为1971年美国有14万人由于药品不良反应而死亡,有100万人住院接受治疗;而1987年的药品不良反应导致1.2万人死亡,1.5万人接受治疗,专家估计这一数据可能仅占实际数的10%。用于与药物相关的病死率和发病率的费用每年高达70亿美元[5]。如何有效地预防药源性疾病成为美国卫生部门的一个重大课题,美国卫生部门意识到药品对健康的影响,不仅取决于药品本身的作用,而且涉及使用过程的是否合理,因此,药师不仅要提供质量合格的药品,更应保障安全、合理的使用药品。于是药学服务的概念就这样产生了。中国随后也接受了它。药学服务就是药师应用药学专业知识向公众(包括医师、护士、患者及其家人)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务,以期提高药物治疗的安全性、有效性、经济性,从而改善人类的生活质量[6]。全程化药学服务就是患者踏进医院那刻起,在用药前、用药过程中及用药后就应享有的药学服务。具体包括在患者用药前,医院药师要对患者进行用药宣传及必要的教育,如了解患者既往用药史、药物过敏史;用药过程中,药师应教育患者按时用药的必要性和重要性,让患者明白自己对帮助获得理想的治疗结果负有责任,提高患者的用药依从性。还应向患者交代有关药物所带来的利益和可能承担的风险。告诉患者药物可能出现的不良反应及应急处理方法。用药结束后,药师应对患者回访,对药物治疗结果进行评价。住院患者用药不管是预防性的还是治疗性的,不论何时何地,全程化药学服务应直接面向需要服务的人群,使治疗目标得以实现。药师进入临床实施药学服务,可以表明自己在药物治疗监控方面的能力,逐渐改变以往医师凭经验选药、用药的习惯,减少不必要的浪费。而重症医学科的患者,由于疾病本身的严重程度及多合并有脏器功能不全,故药物的选择与使用应慎之又慎。事实也证明,由于专职临床药师的参与可以减少药物引起的不良反应,为临床医师的用药起到保驾护航的作用。笔者目前在ICU做专职的临床药师,在工作中笔者深切的体会到医师、护士、患者对用药的关注度,一件小事至今记忆犹新,一个由呼吸科转入ICU的慢阻肺患者,由于病情危重,转入ICU后进行气管插管呼吸机辅助呼吸,患者血象仍然很高,降钙素原超过正常值上线的2倍,抗生素升级使用势在必行,故管床医师调整医嘱为亚胺培南西司他汀1.0g bid ,此时管床医师问bid给药与q12h给药有什么区别?笔者思索后觉得这个问题的实质是时间依赖性药物的给药时间间隔问题,故回答管床医师bid给药包括q12h给药,时间依赖性药物应每日多次给药,抗菌效果取决于药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间,之后与管床医师在医师办公室讨论关于给药时间间隔与给药剂量对治疗药物浓度的影响。笔者在之后的临床药学查房中发现此患者用药后体温趋于正常水平,肺部感染临床症状减轻,抗感染用药有效,但复查血常规发现血小板在持续降低,用药5天后复查血常规,血小板为40×109/L。此时笔者考虑可能是亚胺培南西司他汀引起的血小板减少不良反应,故提醒医师关注血常规指标,必要时停药。医师接受了建议。笔者每天跟随ICU医师查房,翻看医师的医嘱,ICU医师并不像有些医师那样不论什么感染均联合使用几种广谱抗生素。他们给笔者的感觉是选药谨慎,用药细心,这使笔者对ICU医师有了新的认识。其实他们也需要药学方面的知识,只是由于新技术的不断发展,医师在提高诊断知识的同时,限制了在药物治疗方面的精力,需要在药物治疗方面得到帮助。专职的ICU临床药师则应利用好这样的机会,发挥自己的专业特长。因此,及时发现临床用药的潜在风险并获取药学方面的最新知识提供给临床,这是所有临床药师工作的一部分,自己掌握的知识有了用武之地,也坚定了笔者做好这份工作的信心。
目前我国将逐渐实行“医药分开,管办分离”,这就弱化了医院与药品的经济联系,医院要靠医疗服务来增加效益,这不仅要有服务意识,而且要扩大服务的内涵,提高服务档次,ICU临床药师实施全程化药学服务则可以适应这种形式的发展,最重要的是只有提供全程化的药学服务才能真正体现“以患者为中心”的服务宗旨,同时也满足了医师、护士对获取药学方面知识的需求。全程化药学服务是社会发展的必然,作为临床药师如何更好的发挥药物的治疗、预防作用,保障用药安全是医临床药师义不容辞的责任。千里之行始于足下,临床药师的事业才刚刚开始。临床药师应立足于本职工作,用自己所学服务于医师、护士和患者;用自己所感传递关爱的力量;用自己所为实践神圣的希波拉底誓言。
[1]杨玲,崇雨田,陈规划,等.应对"齐二药"假药危机事件的做法[J].中华医院管理杂志,2007,23(12):848.
[2]薛寒,傅强,谢敬东.中药注射剂不良事件引发的监管对策思考[J].中国医药导刊,2009,11(4):677-378.
[3]蒋欣,蒋永培.中药关木通引起的肾损害[J].中国药房,2002,13(5): 292-293.
[4]吕旭飞.欣弗事件暴露的问题及其对策[J].卫生经济研究,2007 (3):29-30.
[5]邓玲华.临床药师工作模式的探讨[J].药品评价,2005,2(1):75-76.
[6]胡晋红.全程化药学服务[M].上海:第二军医大学出版社,2001: 2-3.
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1671-8194(2015)02-0281-02