产前彩色多普勒超声诊断血管前置的临床分析

曹晓焱，王 琳，程晓玲，王小倩，林亨丽

(深圳市福田区妇幼保健院，广东 深圳 518000)

产前彩色多普勒超声诊断血管前置的临床分析

曹晓焱，王 琳，程晓玲，王小倩，林亨丽

(深圳市福田区妇幼保健院，广东 深圳 518000)

目的 探讨血管前置产前彩超诊断价值及声像特征，以提高对妊娠结局的早期预测。方法 总结2009年1月至2013年12月期间在深圳市福田区妇幼保健院行产前超声检查的中晚孕胎儿45 238例，对产后经临床和病理证实血管前置病例的产前超声声像图表现进行追踪和分析。结果 本组资料最终病理诊断血管前置共18例，发生率为0.40‰，其中产前超声提示有15例，产前检出率为83.33%，漏诊3例。漏诊者有2例为临产前初次超声检查，1例为分叶胎盘口并血管前置，中孕期超声检查时未叠加彩色多普勒血流显像(CDFI) 检查而漏诊。结论 产前超声可以诊断血管前置，中孕期进行常规筛查可大大提高检出率，减少漏诊。

血管前置；超声多普勒检查；产前；诊断

血管前置是由于绒毛的异常发育使得脐带血管裸露并横跨宫颈内口，产时极易破裂危及胎儿生命。虽然血管前置的发生率不高，仅为0.1‰～0.8‰，但产前诊断与否直接关系胎儿结局。研究表明，超声是检测血管前置的最好方式[1]。本文总结分析了18例血管前置的产前超声检查方法、声像图特征及产后结局，报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2009年1月至2013年12月期间在深圳市福田区妇幼保健院行产前超声检查的中晚孕胎儿45 238例，产后经临床和病理证实血管前置病例共18例，孕妇年龄21～41岁，平均(30.2±4.9)岁，产前超声检查时胎儿孕周14～40周，平均(22.5±4.2)周。

1.2 仪器和方法

应用GE Voluson E8及PhilipsIU22 彩超，探头频率3.5～6.0 MHz，选择仪器预设的胎儿检查程序。常规检查胎儿结构及其附属物，对胎盘进行系列全面扫查，其中胎盘脐带入口切面及宫颈内口矢状切面是检查血管前置的重要切面[2]。观察胎盘位置、形态、数目及胎盘脐带入口。判断是否为低置胎盘、边缘性脐带入口、帆状胎盘脐带入口、副胎盘、分叶胎盘等，并最终追踪脐带血管进入胎盘及其与宫颈内口的关系，对副胎盘、分叶胎盘还应仔细观察连接两胎盘间的血管的走行及其与宫颈内口的关系。探头置于孕妇耻骨联合上方可获取宫颈矢状切面显示宫颈及宫颈内口，并叠加彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)观察有无血管前置，必要时加用经会阴超声检查或经阴道超声检查。

2 结果

2.1 血管前置患者临床资料

最终病理诊断血管前置18例，本组的发生率为0.40‰。产前超声检出血管前置15例，产前检出率为83.33%，漏诊3例，其中产前超声检出的15例中，有11例为中孕期诊断(14～28周)，占73.33%，诊断的最小孕周为孕14周(见图1、图2)；晚孕期诊断4例(28～40周)，占26.67%，诊断的最大孕周为孕39周。漏诊的3例中，2例为临产前(39～40周)初次超声检查，1例为中孕期检查，1例为分叶胎盘并血管前置，见附表。

2.2 血管前置超声表现

血管前置产前超声图像特征明显，表现为宫颈内口上方固定不变的条管状血管回声，呈单直条型或双直条型而缺乏螺旋，血管表面无Wharton 胶包裹，或横跨宫颈内口或接近宫颈内口，叠加CDFI亦可清晰显示宫颈内口上方的直条型血管，脉冲多普勒可探测到与胎儿心率一致的血管搏动见(图3、图4)。

图1 孕14周血管前置

Fig.1 Vasa previa at 14 gestati-onal weeks

图2 彩色血流显示孕14周血管前置

Fig.2 Vasa previa at 14 gestational weeks shown by color flow

附表 胎盘情况及血管前置产前检出率

Table Placenta and prenatal detection rate of vasa previa

图3 宫颈内口上方直条型血管回声

Fig.3 The straight vascular echoabove endocervix

图4 血管内探及与胎心一致的搏动

Fig.4 Intravascular throb consistent with fetal heart

2.3 血管前置胎儿妊娠结局

血管前置18例胎儿中，均无宫内发育迟缓表现，其中合并永久右脐静脉1 例，合并室间隔缺损1例。产前超声诊断的15 例血管前置胎儿均行剖宫产术生产并证实，漏诊3例均胎儿死亡。

3 讨论

3.1 血管前置概述

血管前置是由于绒毛的异常发育使得脐带血管裸露，无Wharton 胶及胎盘保护，走行于胎膜间，位于胎儿先露前方，横跨宫颈内口或接近宫颈内口，是胎儿娩出的必经之道，当临产时宫颈内口扩张或破膜时，前置的血管极易破裂，引起胎儿急剧缺血、缺氧直至围产儿迅速死亡。故产前超声检查如能提前诊断，并于临产前行择期剖宫产手术，可明显减少血管前置所导致的围产儿死亡率，据报道产前得到诊断的胎儿存活率为97%[3]。本组病例产前超声诊断明确的经择期剖宫产均为活产，漏诊的3例均发生围产儿死亡。

3.2 血管前置诊断

血管前置产前可无临床症状或仅表现为无痛性阴道流血，临床难以明确诊断。但其产前超声图像特征明显，表现为宫颈内口上方固定不变的条管状血管回声，呈单直条型或双直条型而缺乏螺旋，血管表面无Wharton 胶包裹，或横跨宫颈内口，或接近宫颈内口，叠加CDFI亦可清晰显示宫颈内口上方的直条型血管，脉冲多普勒可探测到与胎儿心率一致的血管搏动。血管前置的产前诊断率与检查时孕周大小、检查者的经验有关。有研究表明，中孕期是诊断血管前置的较佳时间段[2]，本组18例血管前置中，于中孕期诊断11例，检出率为91.67%(11/12)；晚孕期诊断4例，检出率仅为66.67%(4/6)；漏诊的3例中，2例是晚孕期初次超声检查，占11.11%；1例为中孕期检查，占5.56%。因此，在中孕期经腹超声检查常规显示胎盘脐带入口切面及宫颈矢状切面，并叠加CDFI 观察胎盘脐带入口及宫颈内口，是产前筛查与诊断血管前置的良好方法，可有效提高诊断率，减少漏诊。

检查者的经验亦与产前诊断率密切相关：①主观上对血管前置的了解和重视，只有对其有了一定的了解并重视其危害，才会主动常规去寻找胎盘脐带入口及宫颈内口上方的异常回声，从而减少漏诊；②Mabuchi等[4]的研究认为前置血管的诊断关键是在妊娠期胎盘低置时并脐带帆状附着在宫壁上。但笔者认为即使发现是正常的胎盘脐带入口时，还是要全面的扫查胎盘，以排除副胎盘、分叶胎盘，并仔细检查其连接处的血管是否为血管前置；本组1例漏诊，就是忽略了分叶胎盘的连接血管，导致漏诊；③当胎儿先露部位挡住宫颈内口时，可轻推胎儿或嘱孕妇适当活动后再行检查，如仍未显示或晚孕期难以显示时，可行经会阴超声检查或经阴道超声检查。

3.3 血管前置鉴别诊断

血管前置的鉴别诊断包括：①母体宫颈静脉曲张：应用脉冲多普勒检测其内为静脉频谱或搏动，是与孕妇心率一致的动脉频谱，可鉴别于搏动与胎心一致的血管前置；②脐带先露：超声显示位于宫颈内口上方的为带螺旋、可移动的脐带血管，与血管前置是平直固定的血管可相鉴别；③宫颈内口上方羊膜囊外积血，超声显示为宫颈内口上方胎膜下不均质低回声区或无回声区，CDFI 检测无明显血流信号，但也有宫颈内口上方羊膜囊外积血合并血管前置的，此时需小心诊断，CDFI 有助于鉴别诊断；④胎儿运动导致羊水流动产生的彩色多普勒效应，此时脉冲多普勒不能采集到脐动脉频谱，可与血管前置鉴别。

综上所述，超声是产前诊断血管前置的最常用且最简便可靠的方法，在中孕期进行常规筛查可大大提高检出率，减少漏诊。产前诊断血管前置，可以指导临床提前剖宫产处理，对降低围产儿死亡率具有十分重要的意义。

[1]牛玲,廖林. 彩色多普勒超声诊断帆状胎盘并血管前置的价值[J].西部医学,2012,5(24):977-980.

[2]陈秀兰, 李胜利, 欧阳淑媛, 等. 血管前置的产前超声诊断研究[J].中华医学超声杂志(电子版), 2011,8(4):730-736.

[3]Gagnon R, Morin L, Bly S,etal. Sogc clinical practice guidline: Guidelines for the management of vasa previa[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108(1):85-89．

[4]Mabuchi Y,Yamoto M, Minami S,etal.Two cases of vasa previa diagnosed prenatally using three-dimensional ultrasonography[J].Journal of Clinical Ultrasound,2010,38(7):389-392.

[专业责任编辑：杨文方]

Clinical analysis of prenatal color Doppler ultrasonography diagnosis of vasa previa

CAO Xiao-yan, WANG Lin, CHENG Xiao-ling, WANG Xiao-qian, LIN Heng-li

(MaternalandChildCareServiceCentreofFutianDistrict,GuangdongShenzhen518000,China)

Objedtive To evaluate the diagnostic value and imaging features of prenatal color Doppler ultrasonography in vasa previa, so as to improve the early prediction of pregnancy outcomes. Methods The data of 45 238 fetuses at second and third trimester from January 2009 to December 2013 in Maternal and Child Care Service Center of Futian District were summarized. The imaging features of vasa previa confirmed by clinical and pathological examination after birth were analyzed. Results There were 18 cases of vasa previa confirmed by pathological examination, with the incidence of 0.40‰. Among these cases, 15 were indicated by prenatal ultrasound, with prenatal detection rate of 83.33%. Three cases were missed in diagnosis, including 2 cases examined by ultrasound for the first time before labor and 1 case of lobulated placenta with vasa previa. They were missed because color Doppler flow imaging (CDFI) examination was not used in mid-pregnancy examination. Conclusion Prenatal ultrasound can diagnose vasa previa. Routine screening at mid-pregnancy can improve the detection rate and reduce missed diagnosis.

vasa previa; color Doppler ultrasonography; prenatal; diagnosis

2014-02-23

曹晓焱(1971-)，女，副主任医师，主要从事妇产科超声工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.029

R714.2

A

1673-5293(2015)01-0076-03