标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤28例分析

刘 巨

（内蒙古锡林郭勒盟医院神经外科，内蒙古 锡林浩特 026000）

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤28例分析

刘 巨

（内蒙古锡林郭勒盟医院神经外科，内蒙古 锡林浩特 026000）

目的 分析探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的方法及疗效。方法 对28例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨瓣减压术治疗，术后随访3～24个月，依据GOS标准评估预后。结果 良好10例（35.72%），中残9例（32.14%），重残1例（3.57%），植物生存3例（10.71%），死亡5例（17.86%）。结论 标准大骨瓣减压术因为骨窗范围大，显著增加颅腔代偿容积，减压充分，术野暴露好，血肿清除彻底，止血彻底，明显降低重型颅脑损伤患者的致死、致残率，提高患者的生活质量。

重型颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；疗效

颅脑损伤是指暴力直接或间接作用于头部引起的颅脑组织的损伤。当格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，且伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者即诊断为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤是神经外科常见病之一，约占全身损伤的15%，位居第二。致伤原因主要为交通事故、工矿事故、高空跌落、爆炸等以及各种锐器、钝器伤[1]。重型颅脑损伤患者早期即可出现严重的脑肿胀和高颅压，进而发生脑疝，如不能及时缓解增高的颅压会对患者的神经功能造成不可逆性的损害，甚至危及生命。目前标准大骨瓣减压术已经是救治重型颅脑损伤尤其是脑疝患者的主要手段。我院从2012年1月至2014年12月采用标准大骨瓣减压术救治重型颅脑损伤患者28例，疗效较满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组28例重型颅脑损伤患者的诊断均符合颅脑创伤临床救治指南的诊断标准[2]。其中男性患者25例，女性患者3例，年龄14～76岁，平均（47.1±5.4）岁。入院时GCS评分6～8分17例，3～5分11例；头颅CT检查示单纯硬脑膜外血肿3例，硬脑膜外血肿合并脑挫裂伤2例，单侧硬脑膜下血肿合并脑挫裂伤13例，双侧硬脑膜下血肿合并脑挫裂伤3例，双侧脑挫裂伤合并脑内血肿7例，合并蛛网膜下腔出血21例，合并脑脊液鼻漏、耳漏5例；28例患者均有中线移位，中线移位5～10 mm 18例，10～15 mm 11例；环池、基底池消失9例。

1.2手术方法：28例患者均采用标准大骨瓣减压术。手术切口从颧弓上耳屏前1 cm起，再从耳廓上向后上至顶结节，再沿中线向前，一直到额部发际内，形成一个包括额、颞、顶骨在内的大问号形头皮切口。颅骨一般钻3～5孔，铣刀游离骨瓣，一般约10～12 cm×13～15 cm，骨瓣旁开中线2.5 cm。对于术前已发生脑疝的患者，皮瓣形成后先于颞部钻孔，咬骨钳扩大骨孔，清除部分血肿，释放血性脑脊液，以便迅速降低颅压减轻脑损伤，然后再游离骨瓣。骨瓣形成后继续扩大骨窗，前至额骨颧突，咬除蝶骨嵴及颞骨鳞部至中颅窝底，在前、中颅窝充分暴露后，从颞叶前部剪开硬脑膜，因为颅压都较高，为避免急性脑膨出，先剪一小口约3～5 cm，清除部分血肿，待颅压下降后再多方向放射状剪开，彻底清除血肿及大部分失活脑组织，用脑压板上台颞叶使沟回复位，脑肿胀或脑膨出者行额颞叶部分切除内减压术。本组病例均采用免缝合人工硬脑膜扩大修补硬脑膜，部分颅压高、脑膨出者颞肌与帽状腱膜缝合。

2　结 果

术后对所有患者随访3～24个月，依据GOS标准评估预后：达到或接近正常甚至能参加工作者为良好10例（35.72%），基本生活自理，能完成简单家务劳动者为中残9例（32.14%），生活部分自理或完全不能自理为者为重残1例（3.57%），昏迷、去脑强直或去皮层状态者为植物生存3例（10.71%），死亡5例（17.86%）。部分患者术后出现并发症，包括硬脑膜下积液4例，继发性癫痫2例，脑梗死1例，出现并发症的患者均未死亡。5例死亡患者的死亡原因主要为脑干功能衰竭、肺部感染。

3　讨 论

严重的脑肿胀及高颅压是影响重型颅脑损伤患者预后的最主要因素之一。一些研究表明，正常人的颅腔急性代偿容积极限为69～80 mL，约占颅腔容积的4.8%和5.5%，而标准大骨瓣减压术增加的代偿容积约占正常成人颅腔容积的5.5%[3-4]，也就是说，标准大骨瓣减压术可使颅腔的急性代偿容积由原来的80 mL增加到160 mL，从而可以有效缓解高颅压，使疝出去的沟回更容易复位，解除对脑干的压迫，有效改善脑灌注及静脉回流。另外，标准大骨瓣减压术的骨窗范围大、位置低，能为术者提供良好的手术视野及操作空间，可以彻底清除前颅窝、中颅窝的血肿以及额叶、颞叶、额颞底的失活脑组织并彻底止血，为肿胀的脑组织提供有效的缓冲、代偿空间以达到充分减压的目的；尤其对一些静脉窦撕裂出血的患者，良好的手术视野及操作空间可明显缩短止血及手术时间，有利于患者的恢复；咬除蝶骨嵴可解除对侧裂血管的压迫，避免术后因静脉回流障碍造成的恶性脑肿胀[5]；开放侧裂池释放血性脑脊液可有效减少术后脑血管痉挛的发生。

通过对28例重型颅脑损伤病例的分析，标准大骨瓣减压术疗效较为显著。为了进一步提高手术疗效，降低重型颅脑损伤患者的致死、致残率，改善他们的生存质量，在今后的工作中我们必须注意以下问题：①手术时机的把握。手术时机对患者的预后有相当关键的作用，相对而言，越早手术效果越好，减压尽可能在脑干功能出现不可逆损害前实施，脑干功能一旦出现不可逆性损害，即使手术成功，预后也不会太好。对于脑疝患者术前可给予大剂量脱水剂以减轻颅高压造成的脑损害，为手术争取时间；②骨窗范围要足够大、足够低。尤其对于弥漫性脑肿胀的患者，骨窗范围一定要够大，必要时要跨过顶结节去掉穹窿，蝶骨嵴和颞骨鳞部要咬除，前部要达到额骨颧突，下部平颧弓，使前、中颅窝充分暴露，同时也解除对侧裂血管的压迫；③对于术前已发生脑疝的患者，在皮瓣形成后，先于颞部钻孔，咬骨钳扩大骨孔，清除部分血肿，释放血性脑脊液，以便迅速降低颅压减轻脑损伤，然后再游离骨瓣。④重型颅脑损伤患者的颅压一般都较高，为避免急性脑膨出，先把硬脑膜剪一小口约3～5 cm，清除部分血肿，颅压下降后再多方向放射状剪开；⑤对于颅压高、脑膨出的患者行额颞叶部分切除内减压术，快速止血、关颅，术后即刻复查头颅CT以便及时发现迟发血肿，必要时二次手术；⑥对于脑挫裂伤灶的清除要慎重，尽可能予以保留，除非是明确失活的脑组织。操作过程中一定要注意保护好引流静脉，以减轻或避免术后因静脉回流障碍造成的恶性脑肿胀。要开放侧裂池，释放血性脑脊液以减少术后脑血管痉挛的发生；⑦关颅前用温盐水冲洗残腔及蛛网膜下腔也可有效缓解或减少术后脑血管痉挛的发生。

总之，标准大骨瓣减压术操作相对简单，创伤相对较大，但良好的手术视野和操作空间以及超大的骨窗范围是传统骨瓣开颅术所无法比拟的。标准大骨瓣减压术血肿清除彻底，止血彻底，可显著增加颅腔代偿容积，能够有效的促进患者的术后恢复，能够有效改善患者的神经功能，提高重型颅脑损伤患者的救治成功率，具有积极的临床意义。但是重型颅脑损伤的致死、致残率仍较高，标准大骨瓣减压术只是临床救治工作中重要的一环，术后还需要科学合理的综合治疗及护理，因此在如何降低重型颅脑损伤患者的致死、致残率，提高他们的生存质量方面仍有大量工作需要我们神经外科医师和护理团队去做。

[1] 王韧,顾奕,魏伟,等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅治疗重症颅脑损伤疗效对比[J].河北医学,2011,17(11):1512-1515.

[2] 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:12-27.

[3] 王红斌,杜明,朱庆华,等.颅脑外伤后综合征180例患者的综合治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(13):1891-1893.

[4] 张建永,刘保华.标准外伤大骨瓣减压并部分颞肌切除术后颅腔容积代偿能力探讨[J].中华创伤杂志,2007,11(23):835-836.

[5] 陈智勇.标准大骨瓣减压术在治疗颅脑损伤中的临床分析[J].中外医学研究,2011,9(15):456-458.

R651.1+5

B

1671-8194（2015）32-0052-02