新生儿肾上腺出血2 例报告及文献复习

高新营，陈飒英

（中日友好医院 儿科，北京 100029）

新生儿肾上腺出血（neonatal adrenal hemorrhage，NAH）是新生儿危重疾病之一，临床少见，其发生率为1.7‰～3‰ 。 目前病因尚不明确，常与缺氧窒息、产伤、酸中毒、维生素K1 缺乏、感染等相关。 目前认为与新生儿特殊解剖结构[1～3]有关。NAH 出血部位多单侧，右侧好发，占70%，另有约5%～15%发生在双侧[4]。 临床主要表现为黄疸、苍白、腹部包块、腹胀等，确诊需要行腹部超声或者CT 检查。漏诊或误诊患儿可出现严重出血导致失血性休克、肾上腺功能减退甚至死亡等表现。我科近年来发现2 例NAH 患儿，现报告如下。

1 病例介绍

病例1：患儿男性，生后10d，因“皮肤黄染6d”入院。 患儿38 周顺产，产程顺利，出生体重3580g，生后1min、5min Apgar 评分均10 分。 生后混合喂养，24h 内排出胎便，3d 后为黄色糊便。 生后4d 皮肤黄染，d10 因新生儿高胆红素血症收入院。 其母血型为A 型Rh 阳性，患儿为B 型Rh 阳性。其母孕期无妊娠合并症。查体：体温36.1℃，心率122 次/min，体重3440g，血压72/38mmHg。 发育正常，反应好，全身皮肤黄染明显，未见苍白、皮疹及出血点。头皮无血肿，前囟平软。 心肺查体未见异常。腹平软，未扪及包块，肝脾不大，肠鸣音正常。未见阴囊血肿。四肢肌力及肌张力正常。入院后查白细胞、 血红蛋白、C 反应蛋白及降钙素原、尿便常规正常。 血清总胆红素346.4μmol/L，直接胆红素23.7μmol/L，血糖及电解质、凝血功能、红细胞形态等均正常。 胸片示双肺纹理粗。 入院d2行腹部超声：右肾上极可见低回声，大小4.1cm×2.4cm， 边界尚清， 周边未见血流信号， 考虑为NAH。 给予蓝光治疗、止血及保静等对症治疗后，患儿黄疸好转出院。院外随诊监测腹部超声，肾上腺血肿逐渐缩小，至6 月龄时血肿完全吸收。随诊患儿至3 岁6 个月，智力及体格发育正常。

病例2：患儿女性，生后4d，因“发现皮肤黄染2d”入院。 患儿41 周顺产，出生体重3570g，1min、5min Apgar 评分均10 分。生后混合喂养，吃奶好。生后d3 皮肤黄染，d4 因黄疸加重收入院。 母子血型均为O 型Rh 阳性，孕期规律产检，未诉异常。查体：体温：36.6℃，心率134 次/min，体重3350g，血压76/42mmHg。发育正常，反应好。全身皮肤中度黄染，未见出血点及瘀斑。 前囟平软，未触及血肿。右侧锁骨不连续。心腹及神经系统查体未见异常。 入院后查白细胞、血红蛋白、网织红细胞均正常，直接COOMBS 试验（-）。 尿便常规未见异常。生化： 血清总胆红素319μmol/L， 间接胆红素20μmol/L，血糖及电解质、凝血功能均正常。 72h血培养（-）。 胸片示双肺纹理增多，右锁骨骨折，断端错位。入院当天腹部超声示：紧邻右肾上极见低回声区， 范围3.2cm×1.9cm， 考虑右肾上腺出血。予止血及蓝光治疗，因胸片提示肺部感染予抗感染治疗，患儿黄疸明显好转出院。 门诊随访，患儿生后3 个月时， 超声提示血肿吸收。 随访至1岁，智力及生长发育正常。

2 讨论

2.1 早期临床表现及确诊方法

NAH 多发生于围生期窒息、产伤、严重感染、凝血障碍等的新生儿， 血肿发现时间以1～7d 居多[5～8]，右侧多见。 临床主要表现为反复黄疸、腹部包块、腹胀、呕吐、苍白、反应差、阴囊血肿[9，10]等。黄疸为早期最常见表现， 胆红素值可在255～710μmol/L[7]，且以间接胆红素升高为主。本文报道的2 例新生儿均为足月顺产，临床均表现为黄疸，生后3～4d 起病，逐渐加重，入院后静脉血胆红素在310～350μmol/L，以间接胆红素升高为主，不伴苍白、贫血、腹胀、腹部包块及阴囊血肿，超声检查NAH 均为右侧，与文献报道一致。 2 例中除1 例合并有右侧锁骨骨折外， 其他引起NAH 的常见原因如缺氧窒息、酸中毒等高危因素并不存在。考虑NAH 产生与新生儿解剖结构有关： ①肾上腺相对体积大，分娩时易损伤出血。②肾上腺动脉的多个小分支形成包膜下血管丛， 但引流小静脉相对较少[1，2]。 ③右肾上腺静脉与下腔静脉直接相通，且位于肝脏和脊柱之间，外界压力作用时易静脉压改变[3]，阴道分娩时胎儿下降使静脉压突增可产生压力波， 传至右肾上腺静脉导致其内压上升，引发小血管破裂，导致右肾上腺血肿。

NAH 可经腹部超声确诊， 本文2 例NAH 均为常规超声发现。 超声表现根据出血时间不同而各有特点[8]。 如超声确诊困难，可行腹部CT 或者核磁检查协助诊断。

2.2 治疗及预后

NAH 一经发现应迅速给予止血、保静等对症处理，严重者应及时给予输血、纠正电解质紊乱及纠正低血压等治疗。 本文报道的2 例患儿发现NAH 后及早予保守治疗，血肿均吸收。 但如出血波及双侧肾上腺的90%以上， 则可出现呕吐、脱水、昏迷、低血糖、低钠血症、高钾血症、氮质血症等症状，需按照肾上腺功能减退症处理，可予氢化考的松5mg/kg/d，静脉滴注。若出血难以控制或休克难以纠正，也可手术治疗[11，12]。

经对症治疗后NAH 可逐渐吸收， 血肿吸收时间多＜6 个月[7，9]。 对发病时有肾上腺功能减退者，补充激素后皮质醇功能可正常[13]。本文2 例患儿发现NAH 后及时治疗，避免了出血合并症，临床均无肾上腺功能减退表现，治疗效果好。随访其肾上腺血肿分别在生后6 个月及3 个月完全吸收，生长发育及智力未见异常，与文献报道一致。

综上所述，NAH 临床表现隐匿， 仅以黄疸多见，行腹部超声才能确诊，早期及时对症治疗大多治愈，远期生长发育不受影响。 但如不及时发现，则可引起黄疸持久不退，严重者可因出血、休克、DIC 等危及生命。 对于高危患儿如围生期缺氧窒息、产伤、巨大儿、严重感染、贫血、失血性疾病、腹部肿块及阴囊血肿均应做相应腹部影像学检查。本文中1 例患儿无任何围生期高危因素， 仅因高胆红素血症常规行腹部超声检查发现NAH，提示对于正常孕产史的高胆红素血症患儿也应进行常规超声检查，除外NAH。

[1] Demirel N，Bas AY，Zenciroglu A，et al.Adrenal bleeding in neonates：report of 37 cases [J].Turk J Pediatr，2011，53（1）：43-47.

[2] Qureshi UA，Ahmad N，Rasool A，et al.Neonatal adrenal hemorrhage presenting as late onset neonatal jaundice[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2009，14（4）：221-223.

[3] 任少敏，崔雪梅，师永红.小儿肾上腺出血37 例临床病理分析[J].中国现代医学杂志，2000，10：41-43.

[4] Abdu AT，Kriss VM，Bada HS，et al.Adrenal hemorrhage in a newborn[J].Am J Pefinmol，2009，26（8）：553-557.

[5] 王磊.5 例新生儿肾上腺出血临床分析[J]. 中国伤残医学，2014，12（8）：171.

[6] 王茹，苏先旭.新生儿肾上腺出血6 例临床分析[J].山西临床医药杂志，2001，8（10）：615-616.

[7] 赵雅萍，邹春鹏，许崇永，等.超声诊断新生儿肾上腺出血的意义[J].中华超声影像学，2010，11（19）：963-965.

[8] 张碧宏.高频超声在诊断新生儿肾上腺出血的应用[J].中国医疗前沿，2013，6（8）：87-90.

[9] 张韩珉，胡波，付庆明，等.新生儿肾上腺出血30 例临床分析[J].中国新生儿科杂志，2013，28：249-251.

[10] Goncalves R，Abuabara A，Abuabara RF，et al.Scrota hematoma as a sign of adrenal hemorrhage in newborns[J].Sao Paulo Ned J，2013，129：113-115.

[11] 杨祖钦，曹小敏，汪盈.新生儿肾上腺出血15例诊治分析[J].浙江医学，2012，34：468-469.

[12] 陈正， 张欣. 新生儿肾上腺出血51 例分析[J]. 浙江医药，2006，28（10）：823-824.

[13] 王勇，余家康，钟微，等.新生儿肾上腺血肿22 例临床分析[J].新医学，2011，42：603-604.