神经内科住院患者胃管非计划性拔管的原因及防范

2015-01-23金路莎

中日友好医院学报 2015年5期

金路莎

（中日友好医院神经内科，北京 100029）

非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管自行脱管或未经医护人员同意、患者自己将插管拔除，也可由于医护操作不当引起。发生UEX 不仅增加患者疼痛，还可以造成感染及住院天数延长、增加医疗费用并造成医疗纠纷的隐患[1]。我科患者大多伴有意识障碍、吞咽障碍，不能由口进食，因此胃肠营养尤为重要。 2014 年12 月～2015 年1 月，针对我科发生4 起胃管UEX 不良事件，我们分析原因，制定执行防范护理措施，现报告如下。

1 临床资料

4 例病例均为脑梗塞患者，男、女患者各2 例。年龄68～78 岁，平均72.7 岁。其中3 例发生UEX 在19 点～凌晨2 点；1 例为上午9 点多。发生UEX 时3 例患者为烦躁谵妄状态，1 例为焦虑状态。 4 例患者均有家属陪住，3 例发生时为无约束状态，1 例为约束状态。

2 讨论分析原因

（1）脑血管疾病是引起吞咽困难最常见的神经系统疾病，高达50%的卒中患者会发生吞咽困难[2]。通常在发病后24～72h 内插入胃管，鼻饲已成为脑卒中综合治疗的必要手段[3]。（2）夜间发生管路滑脱的比例较大。护理人员在巡视过程中忽略了对胃管长度、是否通畅、局部固定等方面的观察。有研究认为，夜间迷走神经兴奋，心率降低，呼吸频率减慢，肺泡通气不足，血氧饱和度比清醒时低，容易出现头痛、烦躁、幻觉等精神症状。绝大多数患者是在夜间睡眠状态时，无意识地拔除胃管。同时晚夜班护患比例下降，交接班时巡视观察不够也使管路滑脱容易发生[4]。（3）谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，其中老年住院患者发生率为60%。表现为昼轻夜重，同时出现定向识别和语言障碍，还有幻觉和错觉，睡眠功能紊乱，烦躁等症状[5]，从而增加了患者胃管UEX 的发生几率。（4）患者及家属对留置胃管的必要及脱管的危害缺乏重视。对约束患者较反感，往往自行解除约束，导致UEX。另外护理人员对患者的病情、约束指征、约束效果等未能进行及时的评估，导致部分患者发生UEX。（5）面部皮脂腺、汗腺分布广泛，滋生的油脂与汗液污染胶布，胃管留置时间长，胃管的机械性牵拉等均可使胶布黏性下降，导致胃管脱出[6]。

3 制定执行防范护理措施

（1）加强对患者及管路的评估：①全面评估患者及管路情况，制定科室《管路滑脱危险因素评估表》，对患者病情、文化程度、神志、情绪、肌力、活动度、管路长度、固定情况、是否通畅、营养液种类、是否使用约束带、镇静剂等进行全面评估。②床头配防管路滑脱标识并严格执行床头交班。 ③建立科室《管路管理》标准化规范，纳入科室考核项目，定期检查人员掌握。（2）妥善固定，合理使用约束带，镇静剂：①清洁鼻腔，每日用棉签蘸取清水清洁和湿化鼻腔，同时查看鼻腔粘膜情况，如有出血或分泌物堵塞鼻腔应立即处理，增加患者舒适感。②患者鼻部胶布每日更换，使用“工”字法或“Y”字法固定并标注更换时间，以“高举平抬”法固定于脸颊一侧，发现松动及时更换。避免同一位置反复黏贴，皮肤发生破损；观察患者留置胃管鼻周皮肤有无压力性溃疡，每次调换胃管固定的位置及松紧度适宜。 ③必要时采用个性化约束，并在约束过程中动态评估患者病情，约束指征，约束效果，及时调整方案，可减少约束的不良影响。 ④遵医嘱合理使用镇静剂。（3）加强巡视和观察：①交接班时，交班者应交待患者意识状态，是否有拔管倾向，是否约束，胃管留置标识是否清楚，胃管长度/外留的长度，胃管是否通畅，确保胃管固定良好，如有异常，由交班者立即处理。 ②口腔护理2 次/d，观察患者口腔黏膜及假牙（或活动的牙）情况，是否有异味，必要时开漱口水或药物。③对于高风险拔管人群，科内落实班班交接，并列入重点交班，加强巡视；对于躁动不安的患者予专人守护[2]。④UEX 主要发生在夜间，应重点加强巡视，及时发现阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生的脱落现象。（4）加强相关知识宣教：①建立《中日友好医院神经内科住院患者留置胃管告知书》，详细讲解留置胃管的意义和拔管危害，以及必要时使用约束带的重要性等，取得患者及家属理解并引起重视。②随时告知患者及家属在翻身、更换衣物时，避免胃管受压、牵拉、弯折；洗漱时如固定胶布浸湿及时通知护士给予更换。