“和胃安神”论治不寐五法※

2015-01-23陆飞龙张丽霞

中医药通报 2015年5期

关键词：枳实胃气安神

● 陆飞龙冷伟张丽霞

“和胃安神”论治不寐五法※

● 陆飞龙冷伟张丽霞

从《黄帝内经》中“胃不和则卧不安”之意展开，对以“胃不和”为主要病机的不寐的治疗，从燥湿化痰、清热化痰、消食导滞、益气温中、养阴清热和胃安神法五个方面进行分析探讨，为临床辨治“胃不和”引起的不寐提供借鉴。

和胃安神不寐治则治法

不寐亦称“不得卧”、“不得眠”或“目不暝”，相当于现代医学的失眠，是临床上最常见的病症之一，在我国成年人中发病率高达1/3[1]。《素问·逆调论》曰：“人有逆气不得卧……是阳明之逆也……阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”，“胃不和则卧不安”。概括了胃不和导致不寐的病理机制。历代医家在此基础上从“和胃安神”立论，创制了很多治法方药并积累了丰富的临床经验。本文试从5个方面加以探讨。

1 燥湿化痰和胃安神

脾胃为中土，中土失运，积湿生痰，就会造成痰湿内扰，痰湿也会影响脾胃气机，胃气不降，导致“阳明逆不得从其道”而不寐。主要表现为：入睡困难，夜间易醒，多梦，头晕，耳鸣，身困乏力，痰涎多，舌苔白腻，脉弦滑。关于此型不寐的治法方药，在《灵枢·邪客》中已有记载：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”即是燥湿化痰和胃安神法论治失眠的先河，方用半夏秫米汤(半夏10g，秫米15g)加减，方中半夏性温可燥湿化痰，秫米益阴气而和胃。两药合用俾使胃气畅通，痰浊得清，卫气能由阳入阴，阴阳和谐而安寐。后世在此基础上不断发展，《千金》卷十二载：千里流水汤(组成：半夏三两、宿姜三两、生地黄五两、酸枣仁五合、黄芩一两、远志二两、茯苓二两、秫米一升)治疗痰湿阻胃虚烦不得眠；若痰浊内扰，兼有气虚者则可用《世医得效方》卷九载：十味温胆汤(组成：半夏、枳实、陈皮各三两、白茯苓两半、酸枣仁、大远志、甘草、炒五味子、熟地黄、条参各一两、粉草五钱、姜五片、枣一枚)，此既是对半夏秫米汤的发展应用，也是燥湿化痰和胃安神临床应用的佐证。吕萍[2]运用半夏秫米汤为基础方(药用：制半夏30g，秫米30g，五味子15g，酸枣仁20g，远志12g，甘草6g)治疗60例痰湿阻胃失眠患者，结果显示治疗3个月后总有效率83.3%。徐杰[3]运用半夏秫米汤为基础方治疗痰湿阻胃型老年失眠患者8O例，结果显示半夏秫米汤组疗效明显优于对照组舒乐安定组。

2 清热化痰和胃安神

外感湿热或过食肥甘，致胃气不和运化失常而成痰湿，痰蕴生热，痰热互结，上扰神明而致不寐。如《景岳全书》记载“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣”，亦可为之佐证。其主要临床表现为：心烦不寐，处事易惊，胸闷脘痞，痰多，头晕目眩，口苦，纳呆，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗上以清热化痰和胃安神为法，如《续名医类案》曰：“此由痰火久伏于胃，胃中痰火……夜不能寐……急于宣痞清胃为治。”方用温胆汤类加减[4]，该方出自清代陆廷珍的《六因条辨》，药用：川连6g，竹茹12g，枳实6g，半夏6g，橘红6g，甘草3g，生姜6g，茯苓10g[5]。在临床研究方面，阮益亨等[6]收集门诊痰热内扰证失眠患者208例，治疗组方用加味黄连温胆汤加减(川黄连6g，竹茹6g，枳实9g，制半夏9g，陈皮6g，甘草6g，生姜6g，茯苓30g，酸枣仁30g，知母9g，柴胡9g，白芍15g)，对照组给予舒乐安定治疗；结果治疗组总有效率为91.96%，匹兹堡睡眠指数量表评分、中医证候评分及不良反应均提示优于对照组。李占华[7]对61例门诊痰热内扰型胃不和导致失眠患者进行临床观察，治疗组40例以柴芩温胆汤加味(柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、远志各10g，炙甘草6g，大枣3枚，夜交藤3g)治疗，总有效率92.5%，优于对照组阿普唑仑组。

3 消食导滞和胃安神

饮食不节抑或睡前多食肥甘油腻，积食停滞胃肠，则气机阻滞，胃气不降，浊气上扰心神则睡眠不安。明代秦景明在《症因脉治》中提出：“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脱之气，窒塞不舒，阳明之脉，逆而不下，而不得卧之症作矣。”即指饮食积滞所致“胃不和”而卧不安。主要表现为：食后不寐，食滞不化，脘腹胀满或嗳腐酸臭，大便臭秽，厌食食少，舌红苔垢腻，脉弦滑。对此胃中食滞而不寐者，治以消食导滞和胃安神，方选保和丸(焦山楂、茯苓、制半夏、炒神曲、炒莱菔子、陈皮、炒麦芽、连翘)加减。如若食积重症、入睡困难、脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结者，选用枳实导滞丸(大黄十两、焦神曲、炒枳实各五钱、炒黄芩、炒黄连、炒白术、茯苓各三钱、泽泻二钱)。吕洋洋等[8]对61例饮食积滞导致的胃气失和不寐的患者进行临床观察，治疗组服用保和丸加味汤(山楂15g，莱菔子15g，神曲15g，半夏9g，茯苓15g，连翘9g，陈皮10g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，鸡内金15g)联合舍曲林、氯硝西泮的疗效优于使用舍曲林和氯硝西泮的对照组，且保和丸加味汤能够减少舍曲林治疗所致的消化系统不良反应。李守朝[9]临床治疗饮食积滞、胃失和降、神明不安而不寐患者多用保和丸或枳实导滞丸加减，临床屡获良效。

4 消痞散结和胃安神

感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满，上下不能交泰，胃中痞满则扰神明而不寐。主要表现为：失眠，心下痞满而不痛或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。治此类失眠宜消痞散结和胃安神为法，现临床多用半夏泻心汤为主。方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕；臣以干姜之辛热以温中散寒，黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞，使寒热得解，升降复常，则痞满自愈。郝芬兰等[10]用半夏泻心汤加味(半夏12g，黄连8g，黄芩12g，党参15g，干姜6g，炙甘草6g，酸枣仁20g，夜交藤20g，大枣5枚)治疗失眠患者102例，总有效率为93.1%，优于对照组舒乐安定组。韩松豹等[11]治疗此类失眠患者130例，治疗组以半夏泻心汤加味(半夏、黄芩、黄连、人参、干姜、炙甘草各6g，大枣4枚)治疗，结果显示治疗组有效率96%，优于舒乐安定对照组。

5 益气温中和胃安神

久患胃病或脾胃素虚而致使阳气虚弱，阳虚生寒，胃络失温，不仅可致胃脘疼痛也可致胃不和而不寐。《太平圣惠方》曰：“胃气亏乏，不思饮食，四肢少力，心神烦闷，不得睡卧。”主要表现为：入睡困难，胃脘冷痛不适，畏寒喜暖，口淡不渴，可伴有腹泻，便溏，肢冷乏力，舌质淡，脉沉细。治疗上以益气温中和胃安神为法，方选建中汤和理中汤类加减。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载：“虚劳里急，诸不足，小建中汤主之。”张传平[12]临床应用小建中汤加减(芍药、夜交藤、女贞子、炒枣仁各24g，桂枝9g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草、五味子各6g，百合30g，当归15g。水煎取汁兑入饴糖30g，分2次温服，日1剂)治疗脾胃虚寒型老年顽固失眠患者34例，总有效率100%，优于对照组口服阿普唑仑组，且结果显示小建中汤能够明显地改善患者中医证候评分。韦祎等[13]通过动物实验表明附子理中汤可降低氯苯丙氨酸造脾阳虚型大鼠模型orexinmRNA表达，抑制HPA轴激活，降低应激反应性，提示附子理中汤能通过上述机制治疗失眠。