薛汉荣运用麻杏参苓白术散加味治疗支气管扩张经验

● 张智玲 薛汉荣



薛汉荣运用麻杏参苓白术散加味治疗支气管扩张经验

● 张智玲 薛汉荣▲

薛汉荣教授认为支气管扩张发病病机为本虚标实，肺脾虚(气阳虚)为本，痰、瘀、热为标。治疗上重视宣降肺气，重视补虚，标本兼治；同时根据支气管扩张反复发作、迁延缠绵的特点，重视清肝疏肝。

支气管扩张 麻杏参苓白术散 名医经验 薛汉荣

薛汉荣教授为中国中西医结合学会呼吸病专业委员会常委，中华中医药学会内科分会肺系病学术委员会常委，其从事呼吸系统病临床工作20余年，在运用中医药治疗支气管扩张方面积累了丰富经验。笔者在跟诊过程中受益匪浅，现将其运用麻杏参苓白术散治疗支气管扩张经验论述如下。

支气管扩张为反复感染性疾病，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张[1]。临床常见病原菌有铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌及口咽部厌氧菌等[2]。随着抗感染药物的发展，西医治疗支气管扩张急性发作期疗效肯定，但对于稳定期的作用远不如急性发作期明显，容易出现耐药菌，细菌长期定植气道并产生药物的副反应等。

1 肺脾虚(气阳虚)为支气管扩张发病之本

支气管扩张属中医的“咳嗽”、“肺痈”、“咯血”范畴，临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血[1]。薛教授认为该病病位在肺，与脾胃肾肝等密切相关。该病患者多在幼年时曾患麻疹性肺炎、百日咳、支气管肺炎等疾病，或在哮喘、肺结核、慢性支气管炎、肺气肿的基础上发病[3]，多具有病程长、反复发作、病变不可逆的特点[4]。从西医而论支气管扩张可分为先天性和继发性两种，但中医认为无论先天性还是继发性都归根于其本虚。本虚包括先天不足和后天失养，支气管扩张发病病机为本虚标实，肺、脾(气阳)虚为本，痰、瘀、热为标，发作期以标实为主，缓解期以本虚为要。肺为华盖，为娇脏，外邪易犯肺而为病，而肺虚又可招致邪侵，外邪侵袭为支气管扩张反复发作的外因。肺主气，主宣发肃降，若肺气虚弱，宣肃功能失常，肺气壅阻于肺，不能通调水道，水液停聚，可变为痰饮。肺朝百脉，主治节，若肺气虚弱或者壅塞，不能助心行血，可致心血运行不畅，血脉瘀滞，故支气管扩张日久可致瘀，见口唇紫绀、舌质暗红。脾为后天之本，主运化食物及水液。若运化水液不能，水液不化，则聚湿生痰饮。若禀赋不足，先天脾虚，运化食物功能不足，致精气血生化不足，不能充养肺气，致肺气不足。肺气亏虚，子病及母，可致脾气亏虚，从而致肺脾两虚。综上所述，肺脾虚(气阳虚)为支气管扩张发病之本，而饮食不当、七情内伤及劳倦过度可致肺脾胃肝受损，为发病内因。内外因相合致水液经久不化，聚为痰饮，痰郁化热，痰热阻肺，热壅血瘀，蓄结痈脓而出现反复咳嗽、咳大量脓痰甚至咯血等支气管扩张病症。

2 治疗经验

2.1 重视宣降肺气 薛教授认为支气管扩张患者无论是急性期还是缓解期，痰瘀互结于气道是其主要病理表现。肺主宣发肃降，若痰瘀阻肺，肺失宣发肃降，肺气上逆，致咳嗽、咳黄脓或黄白稠痰、胸闷、气憋、气喘等症。肺与大肠相表里，腹气不降，致腹胀、大便秘结。故治疗支气管扩张的关键在于减少痰液的产生和促进痰液的排出，从而减少其反复发作。“气行则血行”，“治痰治瘀以治气为先”，气顺则痰消，气行则血活。无论是支气管扩张缓解期还是发作期治疗上重宣降肺气。《灵枢·痈疽》云：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”肺气可宣发卫气于腠理，抵御外邪，可散邪于外。薛教授喜用麻黄以宣发肺气。麻黄具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效，能宣肺气，开腠理，散风寒。《本草正义》言其：“专疏肺邪，宣泄气机……虽曰解表，实为开肺。”《素问·脏气法时论》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”苦杏仁具有止咳平喘、润肠通便的功效。《本草求真》曰：“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气降喘之力，辛则散邪，苦则下气，温则宣滞行痰。”故薛教授用味苦辛而性温之杏仁来宣降肺气。

2.2 重视补虚，标本兼治 薛教授认为肺脾虚为其发病之本，即使临床上急性发作期表现为咳大量黄脓或黄白相兼脓痰、甚至咯血、胸闷气憋、口唇紫绀、舌红苔黄腻、脉弦滑等标实症状，临床经验证实单纯治以清热化痰，痰量非但不减，而易出现气阴两虚症状。急性发作期多以痰瘀热标实为主，而“肺为贮痰之器”，“脾为生痰之源”。肺脾虚(气阳虚)，使机体宣降、健运、温化痰液功能失常，痰郁化热，热壅血瘀。故治疗上主张：补虚为治疗之根本，在其基础上予宣降肺气，清肺热，化痰热兼凉血、活血化瘀。活血化瘀贯彻整个治疗。清补需与辨证相结合，急性发作期热盛者以清热化痰为主，痰盛者兼以健脾益肺化痰；缓解期以补为主兼以清，以增强患者抗邪之力，改善患者生活质量。《经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气散精于肺，充养于肺，脾虚多先影响到肺，使得肺气不足。子盗母气，支气管扩张日久肺虚及脾，可导致脾气虚，土不生金，又可导致肺气不足，最终形成肺脾两虚。肺脾相互影响致病情迁延难愈，反复发作。“治痰先治脾”，以杜绝生痰之源。故通过补脾益肺，不仅可使肺脾之气充盛，气虚症状改善，痰饮得化，还可杜绝生痰之源，使痰量减少。《高注金匮要略》云：“病痰饮者，当合四饮而言，以诸饮俱由痰饮传变，故以痰饮统之耳。夫饮之由来，大概起于肾脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒。温药和之，则阳回气化而饮自去矣。”国医大师洪广祥认为支气管扩张黄痰的基础是湿痰，湿痰为阴邪，由脾气虚或阳气虚所致，临床治疗湿痰要强调温化[5]。薛教授基于以上理论临床上运用参苓白术散健脾益气。辨证论治：①急性发作期，痰热明显，治标为主，用清气化痰汤、麻杏石甘汤加鱼腥草、金荞麦；若痰热伤阴者用清金化痰汤、麻杏石甘汤加鱼腥草、金荞麦；兼咯血者加凉血止血、化瘀止血药，如丹皮、赤芍、生地、三七、大黄、桃仁、紫草、茜草、蒲黄；本虚标实、痰湿明显者予麻杏参苓白术散合用苓桂术甘汤以温阳化饮，合用黄芩、鱼腥草、金荞麦、败酱草清肺排脓。②缓解期，本虚为主者，以麻杏参苓白术散合用清肺热、化痰热之药，如黄芩、桑白皮、栀子、瓜蒌皮、鱼腥草等;兼阴虚者合用沙参麦冬汤。

此外，薛教授根据支气管扩张病程长、迁延缠绵、反复发作的特点及肝主疏泄、主藏血生理功能，临床治疗上重视清肝疏肝。其认为肝气具有疏通畅达全身气机、促进精血精液运行输布及情志舒畅的作用，肝具有贮藏血液和防止出血的机能。临床上支气管扩张患者常因久病缠身，而出现肝气郁结、情志不舒症状，如：心情抑郁、情绪不宁、胸部憋闷、胸胁胀痛等。若不及时疏肝解郁，肝郁日久化热，可出现肝火旺盛、肝火犯肺证。临床见症：咳时面赤，情绪急躁易怒，痰黄粘稠，或者痰中带血、色鲜红，舌质红暗，苔黄或腻，脉弦数等。故薛教授在治疗支气管扩张时无论有无咯血症状，主张运用清肝疏肝药来治疗或预防临床常见支气管扩张伴肝郁证，常用药有郁金、青黛、海蛤壳、秦皮、沉香等。

3 病案举例

帅某，男，58岁，于2015年6月27日来我院门诊就诊。幼时因患百日咳未经正规治疗，后反复出现咳嗽咳脓痰症状，20岁左右因大咯血入院治疗，诊断为“左肺下叶支气管扩张并咯血”，当时医生建议行左肺下叶切除术，患者拒绝，经抗感染、止血治疗病情好转，但之后咳嗽咳脓痰症状反复发作，并呈加重趋势，伴间断咯血，胸部CT：左上、下肺、右下肺可见支气管扩张改变。10年前患者为求诊治，经朋友介绍来薛教授门诊就诊，经治疗病情稳定之后仍间断口服中药治疗。近10年患者咳嗽咳痰急性加重次数明显减少，未出现咯血症状，缓解期基本无咳嗽咳痰，胸部CT未见支气管扩张范围扩大。此次就诊缘于半月前受凉及劳累后出现咳嗽、晨起咳黄脓痰，之后咳黄白相兼痰，白痰为主，日咳痰10余次，无痰中带血，咽痒即咳，无咽干，稍感胸闷，无气喘，平素怕冷，无发热，无鼻塞流涕，无头痛头晕，无心慌心悸，纳食可，大小便通畅。查体：舌质淡，苔白厚腻，脉弦滑。左肺及右下肺可闻及湿性啰音。西医诊断：支气管扩张。中医诊断：肺络张；中医辨证：痰湿蕴肺证。拟方麻杏参苓白术散合苓桂术甘汤加味，药用：麻黄5g，杏仁10g，党参20g，茯苓15g，白术10g，白扁豆15g，陈皮10g，莲子肉10g，炙甘草6g，山药15g，砂仁3g，薏苡仁30g，桔梗10g，桂枝10g，黄芩10g，鱼腥草15g，金荞麦15g，郁金10g，蝉蜕10g，僵蚕10g。服7剂后，患者咳黄白痰量减少2/3，无明显胸闷，咽痒好转。效不更方，再服7剂后，上述症状基本消失。

按 该患者幼时开始反复咳嗽咳脓痰，支气管扩张病史数十年，平素一贯怕冷明显，为阳性体质。现晨起咳黄脓痰，其它时间咳黄白相兼痰，以白痰为主，咽痒，舌质淡，苔白厚腻，脉弦滑。辨证为痰湿蕴肺证，有化热之趋势。晨起黄痰源于湿痰储于气道时间过长化热而成。痰阻于肺，肺失宣降，故有胸闷。痒自风来，风盛则痒，风痰上扰咽部故有咽痒。舌质淡，苔白厚腻，脉弦滑为痰湿蕴肺之象。此乃肺脾虚为其本，痰热瘀为其标。故治以益肺健脾渗湿、温阳化痰、清肺祛风止痒为法，拟方麻杏参苓白术散合苓桂术甘汤加味。麻杏参苓白术散由参苓白术散加麻黄、杏仁组成。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，功可益气健脾、渗湿止泻，是治疗脾虚湿盛证及体现培土生金法的常用方剂。方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君；山药益气补脾肺肾、平补三焦，莲子肉健脾开胃，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；砂仁为佐药，化湿醒脾，行气和胃；炙甘草为佐使，健脾和中，调和诸药[6]。诸药配伍，补脾之虚，助脾之运，化停聚之湿，以杜绝生痰之源。加麻杏宣降肺气，促进已生之痰排出；桂枝温通阳气，温化痰饮；黄芩、鱼腥草、金荞麦清肺排痰；郁金活血行气解郁；蝉蜕、僵蚕疏风止痒。

[1]陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：39.

[2]薛汉荣.常见肺系疾病中西医结合临床诊治[M].北京：中国科学技术出版社，2014：216.

[3]许 坚，庚 慧.支气管扩张的病机特点及证治探讨[J].浙江中医药杂志，2006，41(5)：269.

[4]夏洪涛，李卫青，马全庆.从“治肺不远温”辨治支气管扩张的理论探讨[J].山西中医，2013，29(10)：1-2.

[5]刘良徛.补中益气汤治肺系疾病探析[J].中医药通报，2007，6(2)：38.

[6]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：153.

医 论

胃为生化之源记

经云：胃者，五脏六腑之大源也。人自有生之后，惟赖五谷以滋养。谷入于胃，流行于脏腑，化津化液，薰肤、充身、泽毛，莫不以胃气为本。人有胃气则生，无胃气则死。故仲景《伤寒论》阳明症最多。阳明者，胃也。变化五谷滋生之大源，七情六淫皆以胃气强弱为转移，推而至于温热、暑湿、疟痢、咳嗽、呕泻、肿胀、胸闷、气痛等症，均出于胃也。夫胃为水谷之海，生化之源，内而脏腑、气血，外而筋骨、皮肉，无不赖以灌溉，万物所归者也。经以胃为多气多血，一身之关键。人身七情之感，怒盛伤肝，肝动则气逆上冲，怒息则肝自平，而所病者，乃被冲之胃耳。假使邪入五脏，其人立死，虽轻邪亦为痼疾矣。

市医不知生化之理，谬称风伏于肺，又云脾为生痰之本、肺为贮痰之器，或谓痰迷心窍，殊觉喷饭，不思之甚。盖肺为娇脏，何能留风、贮痰?试问其风、其痰，从何道入内耶?至于心为一身之主，其窍更何能容痰?况心、肺居至高之位，不能入痰，即脾亦为洁净之脏，亦不能容痰。每见痰由食管吐出，即知痰生于胃矣。余临症研究，历验心得而阐明之，以启后进而免再误也。大抵人身以胃为总司，其用烦杂，其位冲要，凡内外诸病无不归之于胃。余每用治胃方法以疗诸病，功效捷应。今特揭明，以备采择，不致为古书所惑。孟子云：“尽信书不如无书”一语，推而至于《内》、《难》经文，其中谬误，不可枚举。余为活人计，不得不直言之欤。

澜按：万物莫不归于胃，故胃为五脏六腑之海也。今先生阐发胃之功用，博考治胃诸方，以疗温热、湿温危疴；又扩充肝、肺诸病，亦因于胃病者，于是专以治胃，功效昭著。藉以启后进之智识，不致仍惑于阴阳五行、八味六味汤丸可治一切病患之遗害，挽回温补之颓风，先生之济世苦心，昭然若揭矣。

(摘自明·袁班·《证治心传》)

江西中医药大学(330006)

▲通讯作者 薛汉荣，男，医学博士，教授，博士研究生导师。国家中医药管理局重点学科中医肺病学带头人，中国中西医结合学会呼吸病专业委员会常委，中华中医药学会内科分会肺系病学术委员会常委。E-mail:xuehanrong99@163.com