国医大师裘沛然治案(三)——治疗杂病案五则※

● 王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲



国医大师裘沛然治案(三)
——治疗杂病案五则※

● 王庆其*李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是其还是一位通晓文史哲的学者和诗人，人称一代鸿儒大医。为更好地传承裘老的学术精华，应本刊的盛情邀请，由上海中医药大学王庆其教授领衔整理的“国医大师裘沛然医案”将在我刊连载发表。本期试从偏瘫、不寐、痹证医案探析裘老的学术思想，以飧中医同道。

偏瘫 不寐 痹证 医案 裘沛然

1 偏瘫案

谢某，男，51岁，1992年8月16日初诊。主诉：右侧肢体偏瘫20月余。病史：患者有高血压史10余年，1990年12月24日在会议中突然昏仆，肢体瘫痪，在上海某三甲医院经头颅CT提示“脑溢血”，血量60mL，经手术取出血肿，住院3个月，经中药及针灸等治疗后肢体功能有所好转。刻诊：下肢倚拐杖可行走，右上肢推力为0、小可抬至胸前，神志清，口齿不清，口中有痰，两侧鼻唇沟轻度不对称，伸舌左偏，鼓气实验(±)，大小便正常，舌苔薄黄，脉弦。辨证分析：肝阳素盛，复以恼怒而风阳激盈，风中于脏，经治疗后症情稳定，残存半身不遂，口齿不清，此风中络脉，久病筋脉失养，功能废用。西医诊断：脑溢血后遗症；中医诊断：中风。治法：祛风通络，壮骨强筋。处方：黄芪40g，生白术18g，丹参24g，巴戟天20g，仙茅15g，狗脊15g，白附片15g，当归15g，防风己(各)18g，桂枝20g，秦艽18g，怀牛膝15g，川柏18g，红花9g，羌独活(各)15g，桑寄生15g。7剂，日服1剂。

1992年8月30日二诊：上方自配药继服7剂，口齿较前好转。前法守治续进。处方：黄芪40g，桂枝18g，防风己(各)18g，羌独活(各)15g，生白术18g，狗脊15g，怀牛膝15g，川柏15g，当归20g，生熟地(各)20g，熟附块15g，桃仁15g，藏红花1g，川芎10g，石楠叶12g，龟板20g，大蜈蚣2条。10剂，日服1剂。

1992年9月10日三诊：晨起痰多，口中浊腻，口齿渐清，鼓气实验阴性，下肢功能进步，舌苔薄腻，脉弦。前法佐以化痰之品。处方：陈胆星12g，制半夏15g，川连10g，茯苓15g，龟板20g，熟地30g，黄柏18g，川芎12g，羌独活(各)15g，桑寄生15g，黄芪40g，防风己(各)15g，西红花1.5g，桂枝15g，丹参20g，焦楂曲(各)12g，大蜈蚣2条。14剂，日服1剂。

1992年10月4日四诊：口齿较前又进一步，走路可不倚拐杖，右上肢功能未进步，口中有痰但较前减少，舌苔薄腻，脉弦。治再化痰祛风通络，强壮筋骨。处方：竹节白附片12g，制半夏15g，狗脊18g，桑寄生15g，红花4.5g，黄芩24g，白芍15g，生熟地(各)24g，龟板20g，丹参24g，大蜈蚣2条，羌独活(各)15g，大贝母15g，桂枝15g，防风己(各)15g，黄芪40g。14剂，日服1剂。

按 中风后遗症一般在半年之内治疗效佳，而半年之后恢复较困难。究其病机主要有痰、风、瘀、气、虚几方面，故化痰祛风、活血通络、扶正补虚诸法参伍应用，有一定疗效。[1]

2 不寐案

案1 陆某，男，44岁，1991年3月6日初诊。主诉：有长期不寐史，近又发作，当日加剧。病史：患者过去经常不寐，经治疗一度好转，有胃病史。刻诊：睡眠欠佳，四肢关节酸楚，胃部嘈杂隐痛，略消瘦，眼眶稍显无光泽，心肺无异常，大便不爽，小便稍频，舌苔薄质暗红，脉沉。辨证分析：肾元虚惫，阴不足则大便不爽，气不摄则尿频，神不安则寐差，胃不和则嘈杂作痛。西医诊断：神经衰弱，胃炎待排除；中医诊断：不寐，胃脘痛。治法：填精补髓兼以和胃。拟龟鹿二仙汤合良附丸增损。处方：炙龟板20g，鹿角片6g，当归18g，杞子15g，仙灵脾15g，仙茅15g，高良姜12g，制香附12g，桂枝15g，茯苓12g，生白术15g，血竭4.5g，马勃4.5g。7剂，日1剂。

1991年5月15日二诊：二便基本正常，骨节疼痛及胃中嘈杂疼痛消失，夜寐欠安，视物模糊，舌质轻，红苔薄，脉细。改拟酸枣仁汤合甘麦大枣汤。处方：酸枣仁30g，知母15g，川芎15g，茯苓12g，川连3g，肉桂3g，夜交藤10g，龙眼肉9g，大枣7枚，淮小麦30g，甘草10g。7剂，日1剂。

1991年7月10日三诊：上药服后一度睡眠好转，停药后近睡眠又不佳，梦多，耳鸣，视物模糊，有飞蚊感，苔脉如前。改拟归脾汤增损。处方：生黄芪18g，党参15g，生白术12g，当归12g，甘草12g，远志6g，茯苓15g，酸枣仁12g，木香9g，龙眼肉9g，大枣7枚，灵磁石30g，五味子9g，山茱萸9g。7剂，日1剂。

1991年8月28日四诊：夜寐仍欠安，有时夜间服用6粒安定方能入睡，晨起有头痛，视物模糊，耳鸣腰酸，舌苔根腻，脉小弦带滑，病情缠绵。拟补肾平肝益水制火，兼以和血通络，嘱咐勿妄服西药。处方：大熟地30g，山萸肉12g，煅石决明30g，杞子15g，当归15g，大蜈蚣2条，肉桂4.5g，川连4.5g，丹参20g，酸枣仁18g，细辛9g，白蒺藜12g。7剂，日1剂。

1991年9月18日七诊：头痛明显好转，近2日太阳穴处有麻木感，夜尿10余次，每周遗精1次，夜眠欠安，苔薄，脉濡。改拟益气聪明汤加减。处方：黄芪18g，生甘草9g，党参18g，升麻9g，葛根15g，蔓荆子12g，白芍15g，黄柏18g，炙僵蚕12g，大蜈蚣2天。7剂，日1剂。

1992年12月复诊随访，患者睡眠时好时坏，但与前相比有明显改善，头痛基本未发作。

按 此案患者病症与情志变动有关，随心理变化而进退，总宜畅情志、注意摄养。整个治疗过程曾用龟鹿二仙汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、归脾汤等，体现法随证变、圆机活法的处治原则，取效甚好。

案2 陆某，男，45岁，2005年1月9日初诊。主诉：近2年来失眠有加甚趋势，每晚仅睡2～3小时。病史：因杂事烦乱、情绪紧张导致夜间睡眠不酣，迄今已有10余年，每晚均需服安眠药1～2片，若有心事则彻夜不寐。刻诊：易醒，醒后不易入睡，睡后乱梦纷扰，并伴畏寒肢冷，口苦烦躁，神疲乏力，盗汗耳鸣，眼前时有飞虫感，夜尿颇多，纳可便调，苔薄，脉细。进以归脾汤原方7剂。

2005年1月16日二诊：服后精神较前好转，它证如前。后改服黄连温胆汤加减7剂。

2005年1月23日三诊：药后盗汗、口苦有减，但夜寐仅3～4小时，多梦，夜间小便频数，耳鸣明显，四肢关节酸痛，苔薄白，脉沉细。病由肾精亏损、精血不足、脉络失和、神失养所致。治宜补肾益精，养血安神。处方：鹿角片12g(先煎)，炙龟板20g，仙茅12g，仙灵脾15g，枸把子15g，大熟地30g，全当归18g，金樱子15g，覆盆子15g，羌独活(各)15g，生甘草9g，煅磁石30g，酸枣仁15g，大红枣五枚。7剂，水煎服，日1剂。

2005年1月30日四诊：患者服上方7剂后夜梦明显减少，停服西药安眠药也能安睡6小时，夜尿显减，偶尔也仅1次，小便后能再次入睡，关节酸痛也瘥，耳鸣不显。继服上方14剂以示巩固。患者未再复诊，后经其友人相告，失眠之症已痊愈。

按 不寐之证主要由于脏腑阴阳失调、气血不和所致。先用补益心脾、益气和血、安神定志之归脾汤，使气血不足稍得改善。故精神稍振，但失眠多梦、口苦烦躁、盗汗耳鸣等症仍见，再予黄连温胆汤以清热除烦，化痰安神。药后口苦、烦躁、盗汗等症虽除，但夜寐仍多梦。究其患者失眠已有10余载，肾气当亏，故重用龟鹿二仙、熟地、当归补肾填精，养阴和血以治其本。而夜尿频数、关节酸痛、耳鸣不休均是影响睡眠的因素，因此在处方中加羌活、独活、细辛等以治关节酸痛；加金樱子、覆盆子补肾涩精以缩小便；加灵磁石镇惊安神、潜阳纳气以治耳鸣；加枣仁酸收以养心安神。药后肾精充沛，气血流畅，使之心定神安、寐安梦除。[2]

3 痹证案

案1 祝某，女，41岁，1990年11月26日初诊。主诉：四肢肌肉酸痛1年余。病史：患者自1989年12月份始觉周身乏力，四肢肌肉酸痛，次年4月住院于苏州市第一医院诊断为“多发性肌炎”，经予强的松、氢化可的松等治疗后，肌力逐渐恢复，但肌肉酸痛及化验指标改善不明显。刻诊：四肢及颈项部肌肉酸痛无萎缩，无明显肿胀，肌力基本正常但上楼梯较困难，皮肤无斑丘疹，胃纳一般，夜寐尚佳，大便日行1次，眼睑轻度下垂，说话声音无嘶哑，心肺听诊无异常，舌苔薄腻，脉细濡。辨证分析：此患者先由气血亏虚，复感风寒湿邪留于肌肉经络关节，经脉痹闭，营卫失和，气血运行不畅，肌失所养。西医诊断：多发性肌炎；中医诊断：肌痹(寒湿痹络)。治法：补气活血，祛风通络。处方：黄芪30g，当归15g，延胡索15g，丹参15g，血竭4.5g，桂枝12g，赤白芍(各)15g，炙甘草9g，威灵仙15g，防风己(各)15g，生白术15g，陈胆星9g，全瓜蒌30g。7剂，日1剂。症情反复，时轻时重，上药续服20余剂。

1990年12月24日二诊：肌肉酸痛稍减，神疲乏力，大便溏薄，纳可，苔薄，脉沉细。证属肌痹，病情顽固。当耐心调治，治以补气填精、活血祛风。处方：黄芪36g，黄精12g，当归15g，杞子12g，山药20g，肉苁蓉15g，玉竹15g，巴戟天15g，威灵仙18g，延胡索15g，桂枝12g，血竭4.5g。14剂，日1剂。

1991年1月21日三诊：症情好转但不稳定，颈部肌肉酸痛，上楼仍感困难，月经来潮量多，月经周期尚准，饮食乏味，胃脘嘈杂，大便溏薄，舌苔薄，脉细。再以和营卫，祛风湿。处方：黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，防风己(各)15g，威灵仙18g，延胡索15g，葛根15g，当归15g，仙茅15g，仙灵脾12g，川连3g，川朴4.5g。14剂，日1剂。

1991年3月4日四诊：症情时轻时重，呈游走性四肢肌肉酸痛，神疲乏力，但总体趋势较前减轻，纳可，便调，苔薄，脉细。再以前方增损。处方：黄芪30g，当归15g，桂枝12g，川乌10g，防风己(各)9g，延胡索18g，巴戟天15g，仙茅15g，威灵仙15g，仙灵脾15g，生白术12g，大蜈蚣1条，黄精15g，14剂，日1剂。

按 多发性肌炎属于中医“痹证”范畴，病情顽固，易反复发作，不易根治。用补气活血祛风法治疗症情有所缓解。用活血剂必以补气为先导，气行则血行；用祛风药又以活血为先行，此即“治风先治血”。祛风药中常用虫类搜剔，以祛络中之邪。此外，巴戟天、仙茅、黄精等补肾药之用，大抵是久病及肾之意。

案2 戚某，女，33岁，1991年10月15日初诊。主诉：周身关节酸痛10年，近4年来发作加剧。病史：患者于10年前发现周身关节酸痛，手指及膝关节肿胀变形，外院诊为类风湿关节炎。刻诊：周身关节均有酸痛，左膝关节肿大疼痛，右中指畸形且肿胀疼痛，弯曲困难，须服用消炎痛等稍得缓解，生活不能自理，行走不便，较消瘦，口腔处溃疡，口腔粘膜有多处溃疡，大便2日1行，舌苔薄质淡，脉细，皮肤(-)，近查血沉33mm/h，抗O正常，类风湿因子(-)。辨证分析：此属痹证，乃风寒湿邪气乘虚袭于经络、气血凝滞所致。然恙起10年，关节变形，皆由久病气血亏虚，筋骨失养。故久痹而肢节变形者不必先治其痹，当以养血气为治。西医诊断：类风湿性关节炎；中医；中医诊断：痹证(虚痹)。治法：养气血，祛风寒，除痹痛。处方：生地30g，白芍15g，当归15g，川芎9g，甘草12g，延胡索18g，桂枝12g，知母12g，制川乌12g，细辛9g，羌独活(各)15g，红藤20g。7剂，日1剂。嘱咐慎避风寒湿。

1991年10月29日二诊：经年顽疾，难图速效，证无进退，口腔粘膜溃疡多处，进食困难，舌苔薄质淡，脉细。上方去羌独活、川芎加黄连6g、黄芪30g、血竭9g、木通9g，红藤改30g。7剂，日1剂。

1991年11月5日三诊：4天前突觉关节酸痛加剧，入夜即发热，体温38.4℃，经用西药后热退而未净，口干，胃脘不适，纳呆，便调，舌溃疡较前好转。治拟清热除痹。处方：红藤30g，虎杖30g，升麻30g，延胡索18g，元参20g，川连9g，乳香6g，公丁香4.5g，木茴香(各)9g，羌独活(各)15g，连翘15g。7剂，日1剂。

1991年11月12日四诊：药后膝关节肿胀疼痛减轻，昨又起感冒发热，体温37.5℃，关节疼痛今又加剧，活动不便，精神稍萎顿，舌中溃疡好转，苔薄，脉细。乃久病气血亏虚，邪气易于外袭。拟加玉屏风散化裁。处方：黄芪30g，生白术12g，防风15g，汉防己30g，延胡索20g，桂枝15g，赤白芍(各)20g，当归15g，川芎12g，红藤30g，血竭4.5g。7剂，日1剂。

1991年11月19日五诊：关节肿痛均明显改善，近又发热，自服安乃近后热稍退，纳呆，舌苔薄、边有少许溃疡，脉细。再守前意增损。处方：黄芪30g，防风15g，汉防己30g，延胡索24g，桂枝18g，生白芍30g，当归20g，川芎12g，红藤30g，血竭4.5g，连翘12g，知母12g。7剂，日1剂。

1992年6月3日九诊：头昏目眩已除，手指关节微有酸痛，口腔稍有溃疡，口渴不欲饮水，纳可，大便3日1行，苔薄，脉小弦。上方去络石藤加丹参15g、延胡索15g。14剂，日1剂。

1992年8月5日十诊：发热1周，胃脘不适，大便硬结难解，四肢大小关节均有酸痛，伴有咳嗽，咯痰不爽，舌苔薄质淡，脉小弦。前方伍以和胃之品。处方：藿苏梗(各)12g，制半夏12g，川朴6g，全瓜蒌30g，川连6g，延胡索15g，玉蝴蝶4.5g，天竺子15g，丹参15g，款冬花12g，生甘草10g，焦楂曲(各)10g，天仙藤15g。14剂，日1剂。

1992年10月7日十一诊：头晕已减，关节酸痛缓解，夜寐易醒，舌边有数颗小溃疡，苔薄，脉细。处方：羌独活(各)12g，当归20g，枣仁15g，川芎10g，延胡索15g，丹参15g，川连4.5g，天仙藤15g，老鹳草15g，生甘草10g，连翘15g，制半夏12g。7剂，日1剂。

1992年11月14日十二诊：患者诉服药以来症情较前为轻，现酸痛以上半身为主，舌边溃疡时有小作，苔薄，脉细。处方：生地30g，川连6g，木通6g，生甘草15g，制川乌15g，桂枝15g，羌独活(各)12g，当归20g，延胡索20g，丹参20g。7剂，日1剂。顽痹历时较长，经络气血为外邪壅滞，运行不利，难以遂除。

按 此案日久迁延反复发作，属顽痹之类，久病气血亏虚，卫阳失固，易感外邪，外邪又诱发宿恙，次第发作，如此形成恶性循环，造成治疗上的困难。《医门法律》云“凡治痹证，不明其理，以风门诸通套药施之者”，特别强调凡痹证日久、关节变形僵硬者，未可先治其痹，而应先养血气。故本案治疗过程中时时在养血养气的基础上佐以活络祛风除痹之品。鉴于患者经常感冒，因感冒而加重症状，故施以玉屏风散补气固表，以杜滋漫。虽未尽愈其痛，但症情较前明显缓解。此类病症当抓紧初发时断其病根，一待迁延以致关节畸形之变，恐回天乏术也。[3]

[1]上海中医药大学裘沛然名师工作室.裘沛然医论医案集[M].北京：人民卫生出版社，2011：15-17.

[2]王庆其.国医大师裘沛然学术经验研究[M].北京：中国中医药出版社，2014：18-21.

[3]裘沛然.裘沛然医案百例[M].台北：知音出版社，2000：56-58.

医 论

三 焦

三焦者，上、中、下少阳之气所主也。五脏合五腑，三焦一腑无脏与合，故曰是孤之腑也。不但无脏与合，而三焦之腑，且将两脏；将，犹偕也，是以腑而并脏也。不但将两脏，而六腑之气，俱合三焦，故又曰是六腑之所与合者。是三焦之气，合脏合腑，彻上彻下，彻外彻内，人身莫大之腑也。证之经论，其理自明。《灵枢·本俞》论云：肺合大肠，大肠者传道之腑；心合小肠，小肠者受盛之腑；肝合胆，胆者中精之腑；脾合胃，胃者五谷之腑；肾合膀胱，膀胱者津液之腑。以明五脏合五腑。其三焦一腑，下属肾，上连肺，将乎两脏。经云：少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。谓少阳主三焦，下焦将肾脏，上焦将肺脏也。虽将两脏，职不离腑，故又云：三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者。由此推之，则三焦为中渎腑，属膀胱而出水道，无脏与合，是孤之腑也。孤者，独也，谓独任其上、中，下之化机也。既曰将乎两脏，又曰六腑与合，是三焦一腑，则较之诸腑而独尊，岂如一腑合一脏而已耶!仲师云：肌腠者，是三焦通会元真之处，荣卫不相将，则三焦无所仰，形冷恶寒者，三焦伤也。又云∶三焦各归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。仲师之言，即《灵枢经》所云上焦出胃上口，中焦并胃中，下焦别回肠、注于膀胱而渗入者是也。经又云：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。合观经论，则上脘、中脘、下脘，即上焦、中焦、下焦也；三焦所出之部，即三焦所归之部也。三焦虽无有形之腑，实有所出所归之部，抑且彻上彻下，彻外彻内，较诸腑而尤尊也。昔人不体经论，有谓三焦无脏空有名者，有谓三焦属命门，有脏有名者，各执臆说，聚论不休。观诸经论，其义自明，有形无形，可以悟矣。

(摘自清·高世栻·《医学真传》)

上海市中医药新三年行动计划课题“丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究”项目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中医药大学裘沛然名师工作室建设项目。

王庆其，男，上海中医药大学终身教授，博士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国医大师裘沛然学术传承人。

上海中医药大学(201203)