大承气汤方证及合方辨治杂病的思路与方法※

● 王 付



大承气汤方证及合方辨治杂病的思路与方法※

● 王 付*

大承气汤是《伤寒杂病论》辨治热结证的重要基础方，运用大承气汤不能仅局限于某一病变部位或症状表现，只要审明病变证机是热结，即可以法选用。本文从用药要点、方药配伍、用量比例角度对大承气汤进行解读；从应用指征、方证辨病两方面探讨辨治思路；同时探讨治疗热结证与脾胃郁热证、脾胃湿热证、脾胃气虚证、脾胃气阴两虚证、心热证、心阳虚证、心血虚证、心气虚证、肝热证、肝寒证、肝血虚证、肝气虚证等相兼的合方思路；并举大承气汤与吴茱萸汤合方辨治高血压及高脂血症、与桂枝加附子汤合方辨治精神分裂症、与大黄附子汤合方辨治痤疮验案。

《伤寒杂病论》 大承气汤 经方 合方 方证 思路与方法

大承气汤在《伤寒杂病论》中所论述辨治症状表现为最多，涉及病变部位为最广，是辨治阳明热结证的重要基础方。因其组成用药的特殊性而主导其辨治病证并不局限于阳明热结证[1]，临证若能合理运用其合方，则能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病。试将其合方辨治思路与方法探讨于次。

1 解读方药

掌握用药要点、剖析方药配伍关系是学好用活大承气汤的关键，同时若忽视药与量之间的任何一个关系都会直接影响治疗效果[2]。

1.1 用药要点 方中大黄苦寒硬攻，泻热通便；芒硝咸寒软坚，泻热通便；枳实辛寒行气降浊；厚朴苦温行气下气。又，方中用大黄、芒硝泻热通下，大黄偏于硬攻，芒硝偏于软坚；枳实、厚朴理气，枳实苦寒偏于清热，厚朴苦温偏于温通。方药相互作用，以峻下热结，兼以行气通滞。

1.2 方药配伍 大黄与芒硝属于相须配伍，大黄苦寒助芒硝软坚，芒硝咸寒助大黄硬攻，相互作用，增强泻下热结。枳实与厚朴属于相反相须配伍，相反者，寒温同用，制约其偏性；相须者，增强行气除胀。枳实与大黄、芒硝属于相使配伍，苦寒行气泻热。厚朴与大黄、芒硝属于相反相使配伍，相反者，寒温同用；相使者，寒因温而通，气因温而行。

1.3 用量比例 大黄与芒硝为4∶3，提示苦寒与咸寒间的用量关系，以治热结；大黄与厚朴为1∶2，提示苦寒泻下与苦温行气间的用量关系；厚朴与枳实为5∶1，提示苦温行气与苦寒行气间的用量关系，以治气滞。又，方中用药4味，泻热通下药2味(大黄、芒硝)，用量总和是20g；理气药2味(枳实、厚朴)，用量总和是29g；寒性药(大黄、芒硝、枳实)用量总和是25g，苦温药(厚朴)用量是24g，用量比例是近1∶1。厚朴虽用量较大，但其作用较平稳，大黄配芒硝为峻下药。从用量分析方药主治是阳明热结证、或阳明热结旁流证、或热厥证、或热极痉证等。

2 辨治思路

2．1 应用指征 大承气汤以泻热行气为主，主治阳明热结证、阳明热极证、阳明热痉证，常见症状表现①头部：直视，目中不了了，睛不和；②口腔：口燥，咽干，口噤，必齘齿；③心胸肺：心中懊而烦，烦不解，食则谵语，独语如见鬼状，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，胸满，喘冒不能卧，微喘；④脘腹：不欲食，按之心下坚，心下必痛，腹满，腹满痛，腹胀，少腹坚硬；⑤手足：手足濈然汗出，脚挛急；⑥二便：小便不利，或小便少，不大便五六日，上至十余日，或大便乍难乍易，或下利，自利清水，色纯青；⑦妇科：恶露不尽；⑧全身：身必重，短气，时有微热，身有微热，发热，发潮热，日晡所发潮热，不恶寒，汗多，日晡时烦躁，烦热，汗出则解，又如疟状，卧不着席；⑨脉象：脉迟，或脉实，或脉微实，或脉弦，或寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，或三部脉皆平，或脉滑，或脉迟而滑，或脉数而滑[3]。

2．2 方证辨病

2.2.1 辨治肠梗阻、肠扭转、肠蠕动迟缓症等 以大便干结、腹痛或腹胀、舌质红、苔黄为基本切入点。

2.2.2 辨治青春痘、痈疡、疔毒、病毒性疱疹等 以局部红热、疼痛、舌质红、苔黄为基本切入点。

2.2.3 辨治大叶性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等 以咳嗽、气喘、大便干结、舌质红、苔黄为基本切入点。

2.2.4 辨治精神分裂症、抑郁症、癔症等 以烦躁不安、大便干结、舌质红、苔黄为基本切入点。

2.2.5 辨治肌肉损伤综合征、筋脉损伤综合征、肌腱炎、腱鞘炎等 以疼痛、麻木、关节僵硬、活动受限、舌质红、苔黄为基本切入点。

3 合方思路

3.1 热结证与脾胃病证

3.1.1 热结证与脾胃郁热证 病变及症状表现是热结证伴有脾胃郁热证，如胃痛灼热、不思饮食、烧心，对此既要治热结证又要治脾胃郁热证。可选用泻心汤和栀子厚朴汤与大承气汤合方，药用：黄连3g，黄芩3g，栀子14g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以大承气汤峻泻热结。

3.1.2 热结证与脾胃湿热证 病变及症状表现是热结证伴有脾胃湿热证，如胃痛、不思饮食、口苦、口腻、肢体困重、脉沉，对此既要治热结证又要治脾胃湿热证。可选用泻心汤和栀子柏皮汤与大承气汤合方，药用：大黄12g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g。方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以大承气汤峻泻热结。

3.1.3 热结证与脾胃气虚证 病变及症状表现是热结证伴有脾胃气虚证，如胃痛、不思饮食、倦怠乏力、面色萎黄、脉弱，对此既要治热结证又要治脾胃气虚证。可选用黄芪建中汤与大承气汤合方，药用：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70mL，黄芪5g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g。方以黄芪建中汤补益脾胃，以大承气汤峻泻热结。

3.1.4 热结证与脾胃气阴两虚证 病变及症状表现是热结证伴有脾胃阴虚证，如胃脘隐痛、饥不思食、五心烦热、盗汗、舌质红、脉细数，对此既要治热结证又要治脾胃气阴两虚证。可选用麦门冬汤与大承气汤合方，药用：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g。方以麦门冬汤益气养阴，以大承气汤峻泻热结。

3.2 热结证与心病证

3.2.1 热结证与心热证 病变及症状表现是热结证伴有心热证，如心烦或心痛、烦躁或狂躁、失眠、舌质红、苔黄，对此既要治热结证又要治心热证。可选用栀子豉汤与大承气汤合方，药用：栀子14g，香豉24g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。方以栀子豉汤清泻心热，以大承气汤峻泻热结。

3.2.2 热结证与心阳虚证 病变及症状表现是热结证伴有心阳虚证，如心悸或心痛、烦躁或狂躁、失眠、倦怠乏力、怕冷、脉弱。对此既要治热结证又要治心阳虚证。可选用桂枝加附子汤与大承气汤合方，药用：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12g，附子5g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g。方以桂枝加附子汤温补心阳，以大承气汤峻泻热结。

3.2.3 热结证与心血虚证 病变及症状表现是热结证伴有心血虚证，如心悸、失眠、多梦、健忘、头晕目眩、脉弱，对此既要治热结证又要治心血虚证。可选用酸枣仁汤与大承气汤合方，药用：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草3g。方以酸枣仁汤养血安神，以大承气汤峻泻热结。

3.2.4 热结证与心气虚证 病变及症状表现是热结证伴有心气虚证，如心悸、气短、自汗、舌质淡、脉沉弱，对此既要治热结证又要治心气虚证。可选用黄芪桂枝五物汤与大承气汤合方，药用：黄芪9g，白芍9g，桂枝9g，生姜18g，大枣12枚，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。方以黄芪桂枝汤温补心气，以大承气汤峻泻热结。

3.3 热结证与肝病证

3.3.1 热结证与肝热证 病变及症状表现是热结证伴有肝热证，如胁痛、头痛、急躁、失眠、舌质红，对此既要治热结证又要治肝热证。可选用栀子柏皮汤与大承气汤合方，药用：栀子15g，黄柏6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g。方以栀子柏皮汤清泻肝热，以大承气汤峻泻热结。

3.3.2 热结证与肝寒证 病变及症状表现是热结证伴有肝寒证，如胁痛、头痛、烦躁、失眠、手足不温、倦怠乏力、脉弱，对此既要治热结证又要治肝寒证。可选用吴茱萸汤与大承气汤合方，药用：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。方以吴茱萸汤温肝散寒，以大承气汤峻泻热结。

3.3.3 热结证与肝血虚证 病变及症状表现是热结证伴有肝血虚证，如胁痛、头晕目眩、面色不荣、失眠、多梦、健忘、脉弱，对此既要治热结证又要治肝血虚证。可选用胶艾汤与大承气汤合方，药用：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。方以胶艾汤补血养血，以大承气汤峻泻热结。

3.3.4 热结证与肝气虚证 病变及症状表现是热结证伴有肝气虚证，如胁痛、头痛、倦怠乏力、自汗，对此既要治热结证又要治肝气虚证。可选用苓桂术甘汤与大承气汤合方，药用：茯苓12g，桂枝9g，白术6g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，炙甘草6g。方以苓桂枣甘汤温补肝气，以大承气汤峻泻热结。

4 验案举隅

4.1 高血压、高脂血症案 孙某，男，56岁，郑州人，有多年高血压(170/140mmHg)、高脂血症病史，近因病症加重前来诊治。刻诊：头痛，因寒加重，头晕目眩，烦躁易怒，手足不温，倦怠乏力，大便困难(3～4日1行)，小便黄赤，舌质红，苔黄厚燥，脉沉。辨为热结证与肝寒证。治当清泻热结，温肝散寒。给予大承气汤与吴茱萸汤合方加味，药用：吴茱萸24g，红参10g，生姜18g，大枣12枚，大黄12g(后下，煎15分钟)，芒硝10g(煎2～3秒钟)，枳实5g，厚朴24g，生白芍30g，生甘草10g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：血压160/125mmHg，头痛及头晕目眩减轻，大便困难(2日1行)；加大黄为15g、芒硝12g，以前方6剂。三诊：血压155/125mmHg，大便正常，头痛及头晕目眩未作，以前方6剂。四诊：血压135/100mmHg，手足温和，以前方6剂。五诊：血压130/100mmHg，烦躁易怒基本消除，以前方6剂。六诊：血压125/95mmHg，诸证解除，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服。随访1年，一切尚好。

按 根据急躁易怒、因寒加重辨为寒，再根据大便困难、小便短赤辨为热结，以此辨为热结证与肝寒证。方以吴茱萸汤温肝散寒，以大承气汤峻泻热结，加生白芍清热益阴、补血缓急，生甘草清热益气缓急。方药相互为用，以取其效。

4.2 精神分裂症案 赵某，女，38岁，安阳人，有5年精神分裂症病史，虽经治疗但反复发作，近因病症加重前来诊治。刻诊：心烦，狂躁不安，善言狂语，失眠，倦怠乏力，大便干结，手足不温，口苦，口渴欲饮热水，舌质淡红，苔黄厚腻，脉沉弱。辨为热结证与心阳虚证。治当清泻热结，温补心阳。给予大承气汤与桂枝加附子汤合方加味，药用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣12g，附子5g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g，黄连15g，生半夏12g，炙甘草6g。12剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：心烦及狂躁好转，大便仍干结，加大黄为15g，以前方12剂。三诊：善言狂语好转，大便通畅，以前方12剂。四诊：手足温和，失眠好转，以前方12剂。五诊：诸证缓解，以前方治疗30剂。六诊：病证得到有效控制，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗半年。随访半年，一切尚好。

按 根据大便干结、口苦辨为热结，再根据手足不温、舌质淡红辨为阳虚，因口渴欲饮热水辨为阳虚夹热，又因苔黄厚腻辨为热夹湿，以此辨为热结证与心阳虚证。方以桂枝加附子汤温补心阳，以大承气汤峻泻热结，加黄连清热除烦燥湿，生半夏醒脾燥湿化痰。方药相互为用，以取其效。

4.3 痤疮案 尚某，女，17岁，郑州人，有2年痤疮病史，近因痤疮加重前来诊治。刻诊：痤疮遍及面颊、前额及下巴，色泽暗红，大如黄豆，有的连成片状；口渴欲饮冷水，手足不温，大便干结(4～5日1行)，肛门灼热；舌质淡，苔黄略腻，脉沉。辨为阳明热结夹寒证。治当泻下热结，兼以温阳。给予大承气汤与大黄附子汤合方加味，药用：大黄12g(后下，煎15分钟)，芒硝10g(煎2～3秒钟)，枳实5g，厚朴24g，附子15g，细辛6g，生地黄30g，牡蛎30g，海藻30g，生甘草10g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：大便通畅，以前方12剂。三诊：痤疮减轻，以前方12剂。四诊：手足温和，以前方12剂。五诊：诸证基本消除，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗3个月。随访1年，一切尚好。

按 根据大便干结、肛门灼热辨为阳明热结，再根据手足不温、舌质淡辨为寒，因色泽暗红辨为血热，以此辨为阳明热结夹寒证。方以大承气汤攻下热结；以大黄附子汤温阳散寒通结；加生地黄清热凉血，牡蛎、海藻软坚散结，生甘草清热解毒、兼益气和中。方药相互为用，以取其效。

[1]王 付.桂枝汤合方辨治杂病的思路与方法[J].中医药通报，2014，13(5)：12-15.

[2]王 付.经方学用基本功[M].北京：人民军医出版社，2012：380.

[3]王 付.学用大承气汤应重视的若干问题[J].中医药通报，2011，10(2)：7-8.

养生坊

刘安养生之训

刘安，汉高祖刘邦之孙，西汉思想家、文学家，对养生颇有研究。他在《淮南子》一书中写道：“君子行正气，小人行邪气。内变于性，外合于义，循理而动，不系于物者，正气也。重于滋味，淫于声色，发于喜怒，不顾后患者，邪气也。”他认为,“邪与正相伤，欲与性相害”，二者不可两立，必有一显一废。以正压邪之人，必然是损欲而从事于性，于声色滋味有利于性则取，不利于性则舍。以邪压正之徒，必然是目好色、耳好声、口好味，以其伐性之斧，伤其自身。刘安认为，必须以中治外“心为之制”。行正气者，无私无畏，心地坦然，保持良好的心理状态，生活规律，动静适度，邪气不能袭。行邪气者，目贪五色，耳极五声，口嗜五味，久而久之，就会影响身心健康，扰乱体内免疫防卫系统，减低抗病能力，难免病魔缠身。

(摘自中华中医网)

河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，河南省中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作52余部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医学院经方研究所(450046)