多囊卵巢综合征的诊断学现状

多囊卵巢综合征的诊断学现状

赵玲玲，樊丽莎，刘煜*

(吉林大学第二医院 内分泌科，吉林 长春130041)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种以内分泌紊乱为主、多种代谢异常导致的常见病，是育龄期女性高发的一种临床综合征，发病率约为5%-10%[1]。PCOS以高雄激素血症和胰岛素抵抗为特征，同时伴随持续不排卵、肥胖、高血压、2型糖尿病、心血管疾病及子宫内膜癌变等严重的慢性并发症。PCOS导致的代谢紊乱不仅局限在育龄期，甚至贯穿女性的一生，严重威胁女性的身体健康，已成为妇科内分泌领域最常见最复杂的疑难病症之一。然而关于PCOS的诊断，标准虽经多次更新仍存在分歧，极大的延误了疾病的治疗及影响远期预后，本文现对PCOS的诊断学现状进行综述。

目前已知PCOS的主要病理生理改变为高雄激素血症、胰岛素抵抗、促性腺激素分泌的改变等，但其发病原因至今仍不明确。有研究认为遗传因素、下丘脑垂体功能障碍、肾上腺皮质机能异常、卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常、高泌乳素、炎症因子与抗炎因子的不平衡等可能在PCOS的发病中起重要作用[2]。

1PCOS诊断线索

PCOS是一种复杂的遗传性疾病，有不同的表型，具有高度的异质性，在病情进展过程中可有一系列临床及生化特征的综合表现，因此掌握早期疾病诊断线索尤为重要。

1.1月经紊乱及排卵异常PCOS患者在青春期月经异常的发病率严重增高[3]。PCOS的早期表现多为月经稀发或闭经，继发性闭经常见，且绝大多数无排卵，排卵后会有黄体功能不全。生育期妇女多因排卵异常而导致不孕。大多数女性常因月经紊乱或不孕前来就诊，因此详细询问病史、检测有无排卵至关重要。

1.2多毛、痤疮PCOS患者可能存在雄激素增高、皮肤1型5a还原性活性增高、结合型雄酮增高，故大多患者可出现多毛及痤疮。多毛多见于面部、唇上、下颌、乳晕、脐下正中线、阴唇上等部位。额部、面颊部、背部、胸部多呈油脂性皮肤及痤疮。近年来多毛症的患病率逐年增加，临床中需要询问病史、完善检查、鉴别有无PCOS的可能性。

1.3肥胖PCOS患者中约60%伴有肥胖，且常因内脏脂肪沉积，多呈现内脏型肥胖。Vrbicoka等[4]的研究结果表明肥胖与PCOS的关系最为密切，且不同的PCOS肥胖患者存在种族、遗传、环境等相关性[5]。同时肥胖同样也会增加PCOS的发生以及加重胰岛素抵抗的程度[6]。有关肥胖症的评估除了常见的体重指数(BMI)、腰臀比、皮肤皱褶厚度等，体脂分布、内脏脂肪测定在临床中也得到广泛应用。

4黑棘皮症黑棘皮症是一种表现在皮肤皱褶处，如颈后、腋下、外阴、腹股沟等处，因胰岛素的严重抵抗及严重的高胰岛素血症而引起的，以灰棕色、天鹅绒样、片状或角化过度为主要表现的皮肤病变。因此，减弱胰岛素的抵抗作用可以改善或减轻黑棘皮病的症状。

1.5卵巢多囊性改变尽管对多囊卵巢形态学诊断存在争议，但现阶段普遍认为，经阴道下B型超声检查卵巢形态学变化已成为诊断的金标准。临床上最常用的标准为：①卵巢包膜存在外观异常；②卵巢体积增大，多大于5.5 cm3；③卵巢体积可大于10 ml；④一侧或双侧卵巢可见有12个以上直径为2-9 mm的卵泡，呈无回声。由于多数PCOS患者为青春期未婚女性，存在经阴道B型超声检查的禁忌症，因此选择准确时宜、多次行腹部妇科彩超检查避免漏诊尤为重要

1.6脂肪肝近年来有研究表明PCOS患者的脂肪肝患病率增高，中心性肥胖患者多见，考虑原因可能与糖脂代谢异常及胰岛素抵抗相关，所以应加强对脂肪肝患者的筛查[7]。

1.7　内分泌激素水平改变

1.7.1雄激素PCOS患者中可出现血清游离睾丸酮的激素水平明显增高，但总睾丸酮激素水平可无改变或者轻度升高，约有半数的患者中硫酸脱氢表雄酮和血雄烯二酮激素水平增高。

1.7.2Z雌激素PCOS患者中多表现出雌酮水平明显增高，雌酮无周期性变化，可由雄烯二酮在外周组织转化，也可与雌二醇进行相互转化。

1.7.3促性腺激素约75%的患者垂体黄体生成素(LH)水平升高，卵泡刺激素(FSH)水平正常或降低，LH/FSH>2。

1.7.4泌乳素少数的PCOS患者可有血清泌乳素水平的升高，继而表现为轻或中度的高泌乳素血症，主要的发病机制可能与雌激素的持续刺激有关[8]。

1.7.5胰岛素抵抗(IR)及糖耐量异常胰岛素抵抗是PCOS发病的核心机制之一。IR是指在环境和遗传等因素的作用下，使机体对胰岛素作用的敏感性下降，导致对葡萄糖的利用障碍，从而引起代偿性的胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症。约70%的患者出现血清胰岛素水平升高，或糖耐量异常，由于异常的内分泌环境可易发2型糖尿病[9]。

1.7.6脂代谢异常PCOS患者存在脂代谢的紊乱，多表现为高密度脂蛋白降低，甘油三酯及低密度脂蛋白升高。长期血脂异常可增加心血管并发症的风险，早期识别、早期干预(如低脂饮食、增加运动、控制体重)，以阻止或延缓血脂异常相关的远期并发症。

2PCOS诊断标准

有关PCOS的诊断不同国家及地区虽在强调卵巢形态学异常、高雄激素血症及月经紊乱方面达成共识，但在具体的诊断标准上仍未统一。

2.1美国国立卫生研究院(National Institutes Of Health，NIH)会议于1990年拟定了关于PCOS疾病的诊断标准①月经紊乱或异常排卵；②生化检查和/或有临床表现证明雄激素增多；③排除甲状腺相关疾病、库欣综合征、高泌乳素血症及迟发的先天性肾上腺皮质增生(CAH)等内分泌相关疾病。可以看出在此诊断标准中，备受争议的卵巢超声改变即多囊卵巢(Polycystic Ovary，PCO) 未被列入标准之中，但在美国超声证实多囊卵巢这一观点早已被临床普遍接受。

2.2欧洲人类生殖和胚胎学会(ESHRE)与美国生殖医学学会(ASRM)于2003年制定的鹿特丹诊断标准[10]包括：①排卵障碍，多表现为少量排卵或无排卵；②临床或(和)生化检查提示高雄激素水平；③超声为卵巢多囊性改变。以上3条标准中符合2条标准，并且排除库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生(CAH)等高雄激素疾病。会议强调PCOS 是以高雄激素和卵巢多囊样改变为特点的一种卵巢功能异常性疾病。会议指出PCOS是一组多临床表象综合征，不能由单一的标准(如PCO或高雄激素血症)来构成临床诊断[11]；同时表明该疾病的诊断仍然是一种排除性诊断，和PCOS相似的疾病必须被排除。

2.3美国雄激素过多协会(AES)于2006年制定的诊断标准[12]包括：①月经稀发伴异常排卵；②临床表现和/或生化检测表明雄激素过多分泌；③B超声示明显多囊卵巢样改变。并且同时排除其他相关疾病 (库欣综合征、高泌乳素血症、先天性肾上腺增生、分泌雄激素的肿瘤等) 。(②必须，①和③具备1项即可)。该诊断标准把临床表现或生化检查表明雄激素分泌增多的特征放在首位，标准中其他2项可选择性存在。

2.4日本妇产科学会(JSOG)于1993年制定了PCOS 标准[13]①月经紊乱；②B超示多囊卵巢改变；③垂体黄体生成素(LH)基础值高且卵泡刺激素(FSH)基础值正常或血清雄激素浓度升高(睾酮或雄烯二酮升高)。该标准与欧美制定的诊断标准存在差异，提出了LH及FSH值检测的重要性，可作为诊断标准。该学会于2007年再次制定的 PCOS 的诊断标准未作明显改变。此标准更适用于亚洲东部人群的病情特点。

2.5中国的诊断标准因我国人口众多，国内患者的相关数据可能与国外存在一定差异，我国妇产科专家推荐使用2003年鹿特丹专家会议制定的标准[14]，根据我国的相关循证医学研究，加上对PCOS的临床表现和相关危险因素进行归纳，明确辅助检查和实验室检查，临床诊断依据为：①高雄激素血症；②月经稀少、闭经和不育；③多囊卵巢；④排除其他相关疾病。在前三条中，具备两条加上第4条即可诊断PCOS，其中LH/FSH比值升高支持疾病的诊断，但不建议作为诊断依据PCOS的诊断标准一直是当前的一个争论热点及难点，包括前面提到的1990年的NIH标准、2003年的鹿特丹PCOS诊断标准以及2006年的AES诊断标准，都是根据各个国家专家共识制定的，上述三种标准都指出对PCOS的诊断应该将其他内分泌疾病排除，如甲状腺疾病、库欣综合征、高泌乳素血症、迟发的先天性肾上腺增生(CAH)等有类似症状的疾病[15，16]。而日本JSOG诊断标准则提出LH、FSH的诊断地位。由于我国存在种族及地域环境等因素的差异，尽管有许多关于诊断标准的研究，大多数认为鹿特丹的PCOS标准更适用于我国的疾病诊断。但有些学者同意把无LH/FSH比值增高，或卵巢无多囊的表现的病例也列入多囊卵巢综合征[17，18]，因为这些病例有排卵障碍以及卵巢雄激素的增高。考虑现有的关于PCOS的诊断标准及已知的诊断依据存在一定的差异，临床上应该熟悉掌握疾病的诊断线索、完善相关系统检查、避免误诊及漏诊。更应该多汲取相关疾病的指南精华，补充最新的临床动态，更好的了解疾病的诊断进展。

参考文献：

[1]Wang Y,Wu X,Cao Y,et al.A microsatellite polymorphism(tttta)n in the promoter of the CYP11a gene in Chinese women with polycystic ovary syndrome[J].Fertility Sterility,2006,86(1)：223.

[2]张瑞,史惠蓉.多囊卵巢综合征遗传易感性的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2012,39(2):129.

[3]周礼兰,李瑛.多囊卵巢综合征诊断与治疗的新进展[J].医学综述,2012,18(8):1204.

[4]Vbikova J，Hill M，Dvorakova K，et al.The prevalence of metabolic syndrome in women with poycystic ovary syndrome[J].Cas Lek Cesk,2010,149(7):337.

[5]Michael MD,Obesity and the polycystic ovary syndrome [J].Medelin N Am,2007,91(12):1151.

[6]黄艳庆.多囊卵巢综合征患者内分泌及代谢特点分析[J].中国医药指南,2012,10(8):441.

[7]Barber TM,Alvery C,Greenslade T,et al.Patterns of ovarian morphology in polycystic ovary syndrome:a study utilizing magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol,2010,20(5):1207.

[8]Qu ZY，Shi YH，Zhao DN，et al．Effect of obesity on nonalcoholicfatty liver disease in Chinese women with polycystic ovary syndrome [J].Zhonghua YiXue Za Zhi,2010,90(29):2036.

[9]Jonathan ML,Ingrid HF.Metformin in polycystic ovary syndrpme systematic review and meta-analysis[J].BMJ,2003,337(7421)；557.

[10]Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS)[J].Hum Reprod,2004,19:41.

[11]崔琳琳,陈子江.多囊卵巢综合征的诊断标准和诊疗指南介绍[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2011,30(5):405.

[12]Azziz R,Carmina E,Dewailly D,et al Position statement:criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome:an Androgen Excess Society guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(11):4237．

[13]乔杰,林金芳,陈子江,等.多囊卵巢综合征[M].北京:北京大学出版社,2010:88.

[14]郁琦,金丽娜,马彩虹,等.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[J].国外医学妇产科学分册,2007,34(4):1.

[15]张婷婷,王琳.多囊卵巢综合征的研究进展[J].实用中医药杂志,2012,28(3):249.

[16]张秋霞,杨茜.多囊卵巢综合征的研究进展[J].首都医药,2012,08:16.

[17]朱惠娟,潘慧.多囊卵巢综合征的诊断和识别[J].实用糖尿病杂志,2010,6(3):4.

[18]李美芝.多囊卵巢综合征的研究背景与现状[J]．中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):641.

收稿日期：(2013-11-26)

文章编号：1007-4287(2015)01-0162-03

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