21例膜部室间隔缺损介入封堵并发症临床分析

21例膜部室间隔缺损介入封堵并发症临床分析

张亮1,张洪梅2，王艳东3，姜铁超1，施凯耀1*，张文琪1*

(1.吉林大学中日联谊医院 心内科，吉林 长春130033;2.长春市双阳区中医院；3.松原市乾安县让宇镇中心卫生院)

1病例资料

单纯性膜部VSD,年龄≥8岁,缺损大小(3.7-13.1 mm,平均6.9 mm),缺损上缘距主动脉瓣(常规及食道超声)≥2 mm。2009年1月至2013年4月,共有21例PMVSD患者手术治疗后出现并发症,男7例,女14例,平均年龄17.1(8-45)岁,平均体重52.4(23-72) kg。所有患者术前均常规行血、尿常规、血生化、凝血常规、常规免疫等术前准备检查。术前行心电、胸片、心脏彩超，特殊的行经食道心脏彩超。

我们经导管介入封堵PMVSD(除小儿外)均在局麻下进行。行股动脉穿刺后用猪尾导管行心室造影以评估缺损形态及位置，建立股动脉--左心室—室缺—右心室—右心房—股静脉轨道，经静脉侧沿加长超滑导丝送入VSD传送系统及VSD封堵器到达左心室侧，定位释放双面封堵伞。术后重复左室造影,超声评估封堵器、残余分流、瓣膜返流情况，然后平车送入监护室。封堵器大小的选择以大于造影测量VSD最大直径1-2 mm为准。

术后连续心电监护6 h(有严重心律失常者继续监护),常规给予抗生素治疗2 天、地塞米松5 mg治疗5天、阿司匹林100 mg(小孩根据体重)治疗6个月。

术后24 h查血尿常规，术后2天、出院前、1个月、3个月、6个月、1年复查心脏彩超及心电图。

21例并发症患者术后1个月均行心电图及心脏彩超后基本纠正，未出现需到外科重新封堵的病例，结果令人满意，只有少数患者需要进一步复查血尿常规、心电图、心脏彩超等相关检查。

经彩超、心电评估发现严重并发症3例，其中1例术后发生高度房室传导阻滞,加用地塞米松5 mg、异丙肾上腺素、利尿剂等治疗后2 h恢复自主正常，未植入临时起搏器,1例31 h后出现严重不适，查心彩确认为二尖瓣中度，三尖瓣重度关闭不全，提示封堵器毗邻三尖瓣隔叶，封堵器上缘见1.7 mm、下缘见2.7 mm分流、血尿常规正常。补充地塞米松5 mg，因患者基础心率较快，给予琥珀酸美托洛尔47.5 mg，螺内酯、氢氯噻嗪、曲美他嗪等口服，5天后复查心彩提示封堵器下缘2.6 mm分流，三尖瓣中度关闭不全，症状基本缓解出院，出院后继续服用上述药物(倍他乐克加至95 mg)，1个月复查无残余分流，三尖瓣中度关闭不全(和术前一致);1例术后发生溶血,加用地塞米松5 mg、止血药物、补液、碱化尿液等治疗后,溶血均消失;3例患者术后出现左右束支传导阻滞(2例右束支，1例完全性左束支)，继续给予常规治疗，1个月后仅有1例右束支传导阻滞。其余并发症多数以术后残余分流和瓣膜轻度关闭不全为主，3个月复查分流及返流均减小或消失，患者均无症状，继续进一步观察。

2讨论

膜部室间隔缺损是最常见的先天性心脏缺陷，经经皮导管介入封堵的缺陷主要是影响主动脉瓣、三尖瓣(隔叶)以及心肌内室间隔传导组织[1]。现探讨术中、术后相关并发症预防以及出现并发症后的评估的处理方案。其中，感染性心内膜炎，溶血、栓塞及封堵器脱落等并发症极少发生的暂不做系统说明。下面主要从“心律失常、残余分流、瓣膜关闭不全”等三个方面进行描述。

2.1　心律失常

经导管介入封堵PMVSD的心律失常(主要包括右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、房室传导阻滞)发生机制到目前为止尚无确切数据证明是有什么因素所致，多数认为与封堵器直接压迫、引起传导组织的炎症反应以及瘢痕形成有关。很多专家认为[2,3]，运用类固醇激素能减轻局部炎症反应，减少封堵器周围水肿，从而减少了心律失常的发生；也有人认为这只对急性期有用，不能改善长期预后[4]。我中心遇到一例行支架植入术患者，术后第二天心电图示完全性左束支传导阻滞，运用地塞米松5 mg，连续运用第三天，心律失常消失了，但出院1个月后复查发现仍又出现了完全性左束支传导阻滞，说明其是永久出现的。研究表明[5]，很多传导阻滞(包括PPHBS、CAVB)是短暂出现的，可能会恢复正常，那么术后常规运用激素是不是可以减少CAVB发生，从而减少临时起搏器置入呢？还有一篇文献推荐运用高剂量类固醇激素和水杨酸治疗是一个非常有效的措施[6]。现认为运用激素能否永久减少心律失常并发症(特别是CAVB)发生率暂缺少确实证据。术后常规运用5 mg地塞米松对患者副作用发生率较低，而其可能减少了很多相关并发症，因此建议使用。另一方面，选择腰小而软，碟片之间距离远能减少对传导组织压力从而减少CAVB发生[1]。选择适当大小的封堵器可能是一个重要的预防心律失常方法[6]，所以术中不能一味强求的无残余分流而增加封堵器大小，这可能得不偿失。Walsh等[3]建议选择大于缺损最大径0.5-1 mm。

2.2　残余分流

剩余残余分流认为是目前彩色多普勒血流图显示跨室间隔左向右分流。分流大小定义为微小(<1 mm分流宽度)，小(1-2 mm分流宽度)，中度(2-4 mm分流宽度)[7]对于术中残余分流可以采取增加封堵器大小或重新释放调整位置的方法来减少分流，但我们认为<2 mm分流造影及超声提示位置固定好的则可不必重新进行封堵，因为大量数据表明，在术后很多都能自行闭合，重新封堵可能会增加其他并发症的发生几率。在术后，我们发现有部分患者新出现残余分流，或者分流增大，考虑这主要与封堵器移位有关。因此术后心彩超定期监测以及向患者相关注意事项交待显得尤为重要(如避免剧烈咳嗽、情绪激动等)，因为这些都可能会增加左、右心室间压力差，导致封堵器移位。心脏彩超检查示封堵器移位，出现大量残余分流甚至脱落便提示预后差，需及时行外科手术，以免出现危及生命等严重并发症。因此，心脏彩超术后对评估并发症的严重性起到了至关重要的作用。

2.3　瓣膜关闭不全

彩色多普勒血流显像是评价瓣膜关闭不全的一个标准方式[4]我们认为瓣膜关闭不全主要与输送系统及封堵器影响瓣膜及乳突肌运动有关。起初，行介入封堵患者中，适应症要求缺口上极与主动脉瓣距离>5 mm。随着封堵器的改进和术者操作技术的熟练，已经使适应症扩大到室缺上极与主动脉瓣距离在1-2 mm以上[4]，这当然还是依靠心脏彩超的系统评估而定。因此，术前评估、术中操作对瓣膜影响至关重要，这里值得一提的是，之前谈到激素在术后常规运用对心律失常并发症可能有减轻的作用。通过心脏彩超的仔细查看发现其对瓣膜关闭不全方面也有显著地效果，特别是对多次尝试封堵失败患者，因为反复封堵对三尖瓣隔叶的损伤可能性大大增加。我们一般会在PMVSD患者封堵前常规运用5 mg地塞米松以减少术中可能出现的局部水肿。术中及术后常规运用彩色多普勒血流显像评价封堵器对各个瓣膜影响情况，影响严重还需回收封堵器重新释放，超大号封堵器运用应加以避免[5]。因为根据心脏彩超及心电图对比发现，封堵器越大、压迫缺损周围正常心肌组织越多，会增加心律失常并发症的风险。

参考文献：

[1]Butera G,Carminati M,Chessa M,et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects:early and long-term results[J].J Am Coll Cardiol,2007， 50(12):1189.

[2]Yip WC,Zimmerman F,Hijazi ZM.Heart block and empirical therapy after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(3):436.

[3]Walsh MA,Bialkowski J,Szkutnik M,et al.Atrioventricular block after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects[J].Heart,2006,92(9):1295.

[4]Chessa M,Butera G,Negura D,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult:mid-term results and complications[J].Int J Cardiol,2009,133(1):70.

[5]Yang R,Kong XQ,Sheng YH,et al.Risk factors and outcomes of post-procedure heart blocks after transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defect[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):422.

[6]Erdem S,Kizlltas A,Kucukosmanoglu O,et al.Temporary atrioventricular complete block that develops following the transcatheter closure of ventricular septal defect[J].Turk J Pediatr,2012,54(1):80.

[7]Boutin C,Musewe NN,Smallhorn JF,et al.Echocardiographic follow-up of atrial septal defect after catheter closure by double-umbrella device[J].Circulation,1993,88(2):621.

收稿日期：(2013-12-14)

文章编号：1007-4287(2015)01-0141-02

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