EBUS-TBNA诊断纵隔囊肿合并感染2例并文献复习

EBUS-TBNA诊断纵隔囊肿合并感染2例并文献复习

赵尔为1， 谭平1， 黄海东2*

(1.吉林大学中日联谊医院 呼吸内科，吉林 长春130033； 2.上海长海医院 呼吸内科，上海200082)

有报道高达30%的纵隔占位为囊性肿物，其中40%为支气管源性或食道源性囊肿[1]。纵隔囊肿患者多数无明显症状，仅在体检时发现，但仍有一部分表现为胸痛、气促、发热、咯血、心律失常等症状。如出现上述症状则需及时诊治。现将2例超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)诊断纵隔囊肿合并感染的病例报道如下。

1临床资料

病例1：患者女性，59岁，因胸背部疼痛3个月于当地医院就医，行胸部MRI检查(2013年4月10日)示后纵隔见一卵圆形短T1长T2信号灶，断面大小约44mm×30 mm，形态规则，边界清晰。经抗感染治疗无效(具体用药不详)，于2014年4月20日来上海长海医院就诊，行肺CT检查示后纵隔左心房后，脊柱右前方见一软组织密度影，边缘清晰，大小约28 mm×31 mm，CT值 50HU，增强扫描后未见强化。门诊化验血常规：白细胞5.93×109/L，中性粒细胞比例 54.2%，血红蛋白 148 g/L，血小板157×109/L。心电图未见异常。查体：体温 37.3℃，呼吸21次/分，脉搏96次/分,血压110/70 mmHg,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率86次/分，节律规整。于4月24日行超声支气管镜(BF-UC260FW,Olypus,Tokyo,Japan)检查示气管及左右各叶段粘膜正常，管腔通畅。更换超声模式后于右中间段支气管旁探及一边缘规整类圆形低回声影，内有点状不均质回声，大小约19.7 mm×20.2 mm，包膜完整，使用彩色多普勒超声显像，除外为血管。超声实时引导下采用穿刺针( NA-201SX-4022，Olympus公司)进行穿刺，使用Vaclok注射器回抽至20毫升形成负压吸引，获取标本为淡黄色稀薄液体，标本送检细菌、真菌、抗酸杆菌、脱落细胞检查。术后1天患者胸背痛加重，并伴有发热，复查胸部CT(2014年4月28日)检查示后纵隔占位明显增大，并伴有右侧胸腔积液。复查血常规：白细胞12.25×109/L，中性粒细胞比例 88.7%，血红蛋白142 g/L，血小板149×109/L。化验结果未发现抗酸杆菌及真菌，脱落细胞学检查见中性粒细胞，穿刺液细菌培养见盲肠肠球菌生长。结合患者肺CT影像及超声检查结果确诊为纵隔囊肿合并感染。患者回当地医院使用敏感抗菌药物治疗半月后体温恢复正常，胸背部疼痛逐渐减轻，2014年5月19日复查肺CT示后纵隔占位已明显减小。

病例2：患者男性， 55岁，主诉为发热、咳嗽、胸闷半月，自服抗菌药物(具体不详)治疗1周，症状无缓解，于2014年6月11日至当地医院行肺CT检查示中纵隔内，气管右前方，上腔静脉后见一边界清楚软组织密度影，CT值40HU。于2014年6月12日来上海长海医院就诊，门诊查血常规：白细胞 10.12×109/L，中性粒细胞占 70.2%，血红蛋白135 g/L，血小板 190×109/L。心电图未见异常。查体：体温 37.8℃，呼吸20次/分，脉搏102次/分,血压130/70 mmHg,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率92次/分，节律规整。行超声支气管镜(BF-UC260FW,Olypus,Tokyo,Japan)检查示气管及左右各叶段黏膜正常，管腔通畅。更换超声模式后于气管下段，上腔静脉后方探及一边界清晰低回声影，大小约30.1mm×20.3 mm，包膜完整，密度不均质，内有颗粒状强回声，使用彩色多普勒超声显像，除外为血管。超声实时引导下采用穿刺针( NA-201SX-4022，Olympus公司)进行穿刺，使用Vaclok注射器回抽至20毫升形成负压吸引，获取标本为淡黄色稀薄液体，标本送检细菌培养及脱落细胞检查。细胞学检查见较多中性粒细胞，穿刺液细菌培养见副血链球菌及缓症链球菌生长，诊断为纵隔囊肿合并感染。当地医院根据体外药敏结果选用哌拉西林舒巴坦抗感染治疗10天后复查胸部CT示纵隔囊肿明显变小。

2讨论

纵隔囊肿多为胚胎发育异常引起[2]。主要包括支气管囊肿、胸腺囊肿、心包囊肿、消化道囊肿、囊性淋巴管瘤等。支气管囊肿是纵隔囊肿最常见的一种，占40%-50%。典型的纵隔囊肿的计算机断层扫描(CT)影像多有特征性，表现为边界清楚的圆或椭圆形单房囊性病变，增强扫描无强化。大约近一半的囊肿在CT下显影为水样密度(0-20 Hu)，剩余的部分随囊内容物成分不同，囊肿的密度可由水样密度(CT值0-20 HU)到软组织密度(CT值80-90 HU)，引起CT值增高的主要原因有囊液高蛋白含量、出血、感染和钙乳等[2]。当囊肿合并感染时CT影像表现为囊肿壁增厚，囊内密度不均匀，CT值增高。 超声图像表现为密集点状或粗颗粒状低回声，回声不均匀[3]。具有典型影像特征的病例经胸部CT检查即可确诊，对于密度近似软组织影的不典型囊肿则易和肿瘤、单发肿大的淋巴结、神经鞘瘤相混淆[4]。结合磁共振检查可进一步协助诊断[5]，但与伴有中心液化坏死的恶性肿瘤相鉴别仍有困难[6]。如本文两病例，因囊肿合并感染，经胸部影像学检查很难能明确诊断，这时往往需借助一些有创性检查方法。

过去纵隔镜检查是诊断纵隔疾病的主要方法，但因其创伤大，存在麻醉和手术风险，限制其临床应用。对于纵隔囊肿的治疗一直以手术为主，尤其是已经合并有气道阻塞、血管压迫、心律失常等严重并发症的患者，外科手术切除仍应为首选[1]。对于无症状性纵隔囊肿是否应行预防性手术切除仍饱受争议并且远期并发症并不明确。上世纪80 年代Ko-Pen,Wang 将经支气管镜针吸活检(TBNA )引入到纵隔疾病的诊断中[7]，并得到广泛的应用，但TBNA不能实时精确定位，操作中可能出现大出血、气胸、纵隔气肿等严重并发症，使其应用受到一定限制。近年来，随着支气管腔内超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)技术的引入及发展，改变了呼吸系统疾病中支气管镜纵隔活检的现状。该方法可准确定位病灶、血管和淋巴结，并通过实时超声引导，明显降低了大出血、气胸等并发症发生率，使操作过程更安全、更准确，同时可留取更多的标本，有助于疾病的诊断。EBUS-TBNA因其创伤小、安全性高、费用低，无需住院等优点[8]，近年来已经成为诊治纵隔病变的重要手段。

有报道称支气管囊肿EBUS-TBNA治疗后易复发[6]，主要因为支气管囊肿内层被覆假复层柱状上皮,TBNA 不能去除支气管囊肿的内膜，囊肿内的黏液腺不断分泌黏液引起囊肿复发。但Galluccio[9]研究称，支气管囊肿经EBUS-TBNA行充分抽吸治疗后，18个月随访并无复发。并有研究对复发性纵隔囊肿给予穿刺排液并注射硬化剂，硬化剂可使具有分泌功能的囊肿壁内上皮细胞生蛋白凝固坏死，并产生无菌性炎症，从而使囊腔发生粘连闭合，达到预防囊肿复发的目的，但其疗效及安全性需进一步观察。

2012年由日本呼吸内镜学会(JSRE)针对EBUS-TBNA相关并发症发起的一项日本全国范围内的回顾性问卷调查，调查显示出血是最常见的并发症(0.68%)，其次为感染性并发症(0.19%)(包括纵隔感染0.10%，肺炎0.05%，心包炎0.01%，囊肿感染0.01%和败血症0.01%)，其余包括气胸(0.03%)，呼吸衰竭(0.07%)，利多卡因中毒(0.05%)，支气管哮喘发作(0.01%)，心血管事件，心律不齐(0.04%)和低血压(0.01%)，发热(0.05%)等[10]。虽然与EBUS-TBNA相关的并发症发生率极低，但仍有感染等严重并发症的发生，并有报道称EBUS-TBNA后可引起纵隔囊肿及周围器官组织继发严重感染甚至危及生命[1]。表现为高热、寒战、胸痛、气促、心率增快等，严重者可出现血流动力学障碍、休克、心、肺功能衰竭等。如病例1穿刺后纵隔感染加重，原因可能为操作过程中穿刺针将口咽部定植菌带入囊腔内或纵隔内，或将已经感染的囊腔内致病菌带入纵隔内引起[3]。因此行EBUS-TBNA诊断及治疗纵隔囊肿时需特别谨慎，术前应对患者进行全面评估，包括临床表现、体格检查和辅助检查(CT或MRI)等,对于纵膈囊肿影像学表现典型，症状轻和无纵膈感染的患者可予随访观察,暂缓实行EBUS-TBNA操作，对于影像学表现不典型及已存在纵膈囊肿继发感染的患者,术前应加强宣教做好相关预防措施,注意清洁口腔卫生，围术期给予经验性抗感染治疗等可明显降低术后纵隔感染的并发症。对于已存在合并感染可能的纵隔囊肿，如上述两例病例，行EBUS-TBNA时务必留取病原学标本，为下一步抗感染治疗提供指导。术中注意无菌操作，摈弃不规范的进针方法,减少将气道内带菌组织推入囊肿内部。因和纵膈淋巴结结构不同,纵膈囊肿内部为无菌液态物质,没有免疫细胞存在,故对于考虑纵膈囊肿的患者,EBUS-TBNA操作穿刺次数应尽可能的减少,以降低导致和加重纵膈感染的可能。

参考文献：

[1]Gamrekeli A,Kalweit G,Schäfer H,et al.Infection of a bronchogenic cyst after ltrasonography-guided fine needle aspiration[J].Ann Thorac Surg,2013 ,95(6):2154.

[2]Sergi Juanpere,Noemí Caete ,et al.A diagnostic approach to the mediastinal masses[J].Insights Imaging,2013,4:29.

[3]AR Haas.Infectious complications from full extension endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration[J].European Respiratory Journal,2009,33(4):935.

[4]Taguchi S,Mori A,Suzuki R,et al.Mediastinal schwannoma diagnosed preoperatively as a cyst[J].Texas Heart Institute journal,2014,41(1):76.

[5]Ueda K,Yanagawa M,Ueguchi T，et al.Paradoxical signal pattern of mediastinal cysts on T2-weighted MR imaging:phantom and clinical study[J].European journal of radiology,2014，83(6):1016.

[6]Twehues A,Islam S.Cystic lesions of the thorax:role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2011,18(3):265.

[7]Wang KP，Marsh BR，Summer WR，et al． Transbronchial needle aspiration for diagnosis of lung cancer[J].Chest，1981，80:48.

[8]YANG HZ,TENG JJ,et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrapulmonary[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2013,36(1):17.

[9]Galluccio G,Lucantoni G.Mediastinal bronchogenic cyst‘s recurrence treated with EBUS-FNA with long-term follow up[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2006,29:627.

[10]Asano F,Aoe M,Ohsaki Y,et al.Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:a nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy[J].Respir Res,2013,10:14.

收稿日期：(2013-12-30)

文章编号：1007-4287(2015)01-0143-02

通讯作者*