丙硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎1例

姜怡雯，吴逢波，徐

（四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041）

丙硫氧嘧啶致抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎1例

姜怡雯，吴逢波，徐

（四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041）

[1]Haubitz M.ANCA-associated vasculitis：diagnosis，clinical characteristics and treatment[J].VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten，2007，36：81-89.

[2]Dolman KM，Gans RO，Vervaat TJ，et al.Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil therapy[J].Lancet，1993，342：651-652.

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R969.3；R977.1+4

D

1006-4931(2015)23-0252-02

2015-07-24)

患者，女，23岁，因“发现颈部肿块6+年，消瘦1-年，咳嗽、咳痰7+天”于2015年3月27日入住华西医院肾内科。6+年前（2008年 9月），患者出现颈部包块、右眼突眼，当时无怕热、多汗、多食、消瘦等不适，于我院门诊诊断为“甲状腺功能亢进”，平素口服“丙硫氧嘧啶片（PTU，上海朝晖药业有限公司，批号不详）100 mg qd”，定期于我院门诊监测甲状腺功能、血常规，后规律减量至50 mg，隔日1次。2-年前，于外院行剖腹产时未提示肾功能异常。1-年前，无明显诱因出现消瘦，当时无多饮、多食、乏力、头晕、纳差等症状，无泡沫尿、血尿、夜尿增多等不适，未予重视。7 d前，出现咳嗽、咳痰，痰中带血，不伴发热、黑便、呕血等症状，入当地医院查血红蛋白（Hb）52 g／L、肌酐845.25 μmol／L，胸部CT示两肺炎症（需除外过敏性肺炎和孢子虫肺炎），遂入我院就诊。入院时体格检查示体温（T）36.7℃，脉搏（P）90次／分，呼吸（R）22次／分，血压（BP）132／64 mmHg；慢性病容，皮肤巩膜无黄染，无瘀血、瘀斑；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；双下肢未见水肿。辅助检查血常规示白细胞计数（WBC）5.73×109／L，Hb 58 g／L，红细胞计数(RBC)1.99×1012／L；血生化示白蛋白27.7 g／L，尿素14.00 mmol／L，肌酐636.0 μmol／L。铁参数示铁 3.80 μmol／L，未结合铁 25.40 μmol／L，总铁结合力29.20 μmol／L，血清铁饱和度13.0%，转铁蛋白1.66 g／L，铁蛋白168.30 ng／mL。肾小球滤过率（eGFR）6.66 mL／（min·1.73 m2）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性（1∶10），髓过氧化物酶7.8，弹性蛋白酶4.3；尿常规示隐血 3+，尿蛋白 3+，镜检白细胞6／HP，红细胞 53／HP。4月7日左侧肾脏穿刺活检病理示符合ANCA相关性血管炎引起的新月体性肾小球肾炎（Ⅲ型），向硬化性肾小球肾炎进展；电镜示肾小球呈缺血硬化改变。患者入院后即停用PTU，予抗真菌及细菌感染，血浆置换5次，甲强龙40 mg静脉滴注抑制免疫反应，予血液透析、红细胞悬液输注3.5 U纠正贫血、抑酸、保胃、补钙、补铁、利尿消肿等对症支持治疗。住院治疗后，患者面部水肿较前减轻，双下肢及会阴处已无明显水肿，无咳嗽咳痰，无心累、气促等，夜间无阵发性呼吸困难等症，可平卧，病情稳定。

讨论：血管炎是一组由不同病因引起而导致的血管壁炎症。ANCA是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，是部分小血管炎的特异性血清学诊断工具。临床把ANCA阳性的小血管炎称为ANCA相关性小血管炎。ANCA相关性小血管炎是一组小血管自身免疫性炎症性复发／缓解的进展性疾病，累及全身多个脏器[1]。PTU作为抗甲状腺药物，用于各种类型的甲状腺功能亢进症，其药品说明书中的不良反应包括皮疹或皮肤瘙痒，白细胞减少症和粒细胞缺乏症较少。

1993年 Dolman等[2]首次报道 PTU可引起ANCA阳性小血管炎，此后国内外陆续有类似病例报道。PTU致ANCA相关小血管炎主要特点为：1)有服用PTU的病史，停药后症状和体征缓解，抗体滴度下降；2)P-ANCA检测呈阳性或滴度升高；3)伴发热、乏力及体重下降等全身性表现；4)有多脏器损害表现，如肾脏、肺、关节、皮肤及血液系统等；5)组织活检可见血管炎表现；6)可发生多克隆免疫反应，产生识别多种靶抗原的ANCA，也可同时产生ANA。具备以上1)，2)和（或）5)者可确诊[3]。此例患者服用PTU6年，ANCA呈阳性，肾组织活检见血管炎，符合诊断。PTU致 ANCA阳性小血管炎机制尚未明确，PTU与ANCA特异性抗原的相互作用可能是引起血管炎的主要机制[4]。PTU在中性粒细胞中聚集，被髓过氧化物酶（MPO）和过氧化氢氧化成有活性的中间代谢产物，然后与蛋白质共价结合，激活T细胞，T细胞同时激活B细胞生成ANCA。由于PTU致ANCA相关小血管炎多有抗 MPO抗体，在国内外报道的病例中，87%的患者MPO-ANCA阳性[5]。临床 PTU随着治疗时间的延长，血管炎的发生率升高。PTU诱发的ANCA阳性小血管炎可发生于服药中各个时期。