播散型组织胞浆菌病研究进展

王牛牛，郑建铭，刘丽光,3

1. 复旦大学附属华山医院感染科， 上海 200032； 2. 安徽医科大学附属宿州医院感染科， 宿州 234000； 3. 安徽医科大学附属第四医院呼吸科， 合肥 230012

组织胞浆菌病是由组织胞浆菌引起的深部真菌疾病，分为荚膜组织胞浆菌病和杜波伊斯组织胞浆菌病，两种疾病流行区域与临床表现均有所不同，前者多见于北美洲、南美洲，后者主要流行于非洲[1]。一般免疫健全者感染组织胞浆菌后多呈自限性，很少有临床症状，但免疫缺陷者如艾滋病患者、接受器官移植的患者等或有流行区域旅行史的免疫健全者可能罹患播散型组织胞浆菌病。播散型组织胞浆菌病为所有临床分型中最为凶险的类型，其特点为起病急、发展快、死亡率高，诊断及治疗也颇为棘手[2]。以往该病在我国少见且多为输入性病例，但现阶段我国本土病例也屡有报道，而临床医师对该病的认识及重视程度不足，因此常常出现误诊、漏诊等情况。本文所讨论的组织胞浆菌病主要指荚膜组织胞浆菌病。组织胞浆菌病根据临床表现不同可分为4种类型：无症状型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中以无症状型多见，播散型最少见，但其死亡率最高[1]。一个器官被证实存在组织胞浆菌感染并有系统主诉，或两个及两个以上的无菌器官同时受累，或血液、骨髓液中找到组织胞浆菌即定义为播散型组织胞浆菌病[3]。播散型组织胞浆菌病虽相对少见，但早期诊断困难，病情进展速度快，死亡率高，应得到临床医师的重视。本文就播散型组织胞浆菌病近期研究进展做一综述，期望为我国临床医师对该病进行诊治提供参考。

1 流行病学

组织胞浆菌病既往被认为是一种地方流行性疾病，多发生在北美洲、中美洲及南美洲等西半球地区，在美国俄亥俄州及密西西比河地区，成人感染率约为80%[4]。我国1955年由李瑛等报道了第1例输入性组织胞浆菌病[5]。既往认为该病在我国多为输入性病例，本土发病极少。但赵蓓蕾等通过对湖南省、江苏省及新疆维吾尔自治区共735人行组织胞浆菌皮试实验发现，人群总体阳性率达25.5%，呈较高水平[6]。廖万清等统计分析了1990—2011年中国内地报道的共300例确诊组织胞浆菌病病例，其中178例为本土感染病例。本土感染病例中约75%发生在长江流域附近9个省区，并推测可能与长江流域地区环境潮湿、适合荚膜组织胞浆菌生长有关[7]。于洁等小样本回顾分析也发现安徽、江苏及上海皆有播散型组织胞浆菌病散发病例报道，且患者多无明显免疫缺陷[8]。由此可见，我国本土发病的组织胞浆菌病例并不罕见。

2 易感人群

组织胞浆菌容易在阴暗、潮湿的环境如洞穴、鸟巢、陈旧建筑中生长，鸟粪、蝙蝠粪为其重要传播载体。若患者居住环境潮湿或搅动老旧建筑有可能吸入分生孢子而致病，少数情况下分生孢子也可通过消化道黏膜或皮肤进入人体致病[2]。艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者因T细胞功能缺陷，为该病的高危人群。在美国部分地区，播散型组织胞浆菌病已成为继耶氏肺孢子菌肺炎及新型隐球菌病后第3位机会性感染性疾病，且发病率呈逐年上升的趋势[9]。实体器官移植或骨髓移植受者、使用免疫抑制剂(如环磷酰胺、肿瘤坏死因子α单抗、糖皮质激素等)患者也易罹患该病[10,11]。免疫健全者感染组织胞浆菌后一般呈自限性病程，少有或没有临床症状，但目前也屡有播散型组织胞浆菌病病例报道，特别是有流行地区旅游史或山洞探险行为的人群，以及流行区域其他户外活动者[12]。于洁等认为免疫功能正常患者罹患播散型组织胞浆菌病的原因可能与暴露于大量分生孢子时体内存在T细胞介导的细胞免疫功能一过性低下有关[8]。

3 临床表现

播散型组织胞浆菌病进展速度与患者的免疫状态密切相关。免疫缺陷者一般急性起病，常有高热、咳嗽、呼吸困难、体重下降、全血细胞减少、凝血功能异常、肝脾大、淋巴结肿大等症状及体征，可累及多个器官，也可有脑膜脑炎、皮肤溃疡、胃肠道病变等临床表现[13]。皮肤损害多见于AIDS患者，但免疫功能正常者也可见。当累及中枢神经系统时，常以头痛(80%)、意识障碍(35%)、颈项强直(17%)等为主要临床表现。由于这些表现缺乏特异性，且早期约20%患者的脑脊液可无明显异常，故起病早期较难诊断。据统计即使在美国组织胞浆菌病流行区域，诊断延误5周以上者的比例也高达58%[14]。免疫健全者多亚急性起病，发病以月为单位，前期进展缓慢，可表现为不明原因发热，若未得到及时治疗，晚期仍可进展迅速，并危及生命[15]。慢性播散型组织胞浆菌病通常发生在老年人或免疫抑制者中，一般慢性起病，初期仅有短暂不适或无症状，数年后才出现系统性症状，多表现为发热、全血细胞少、肝脾大、胃肠道病变，约10%患者可出现肾上腺皮质功能不全[16]。若患有播散型组织胞浆菌病，同时出现不能解释的低血压、低钠、高钾等，应考虑肾上腺皮质功能不全，并采取相应措施。组织胞浆菌为胞内菌，可刺激网状内皮系统增生，继发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)，主要临床表现为发热、全血细胞减少、凝血功能异常、甘油三酯升高及肝脾大等临床症状和体征，严重影响患者预后[2,17]。播散型组织胞浆菌病临床表现多样化、缺乏特异性、容易漏诊，因此对于发热伴多器官受累且有免疫功能低下等高危因素者应警惕该病存在。

4 诊断

4.1 直接镜检

组织胞浆菌在体内一般为酵母相。常规染色难以发现，特殊染色如瑞氏染色可提高检出率。组织胞浆菌镜下表现为圆形或卵圆形的大小约2～5 μm的窄出芽酵母样菌体，菌体内一端颜色较深，另一端较浅，边缘一圈被染色具有明亮的空晕，形态类似于荚膜[18]。但荚膜组织胞浆菌与马尔尼菲篮状菌及利什曼原虫等其他病原体镜下表现相似，易被误诊[19]。故直接镜检虽然能为播散型组织胞浆菌病提供快速诊断，但应警惕其他病原体引起的误诊。

4.2 培养

培养是诊断播散型组织胞浆菌病的“金标准”。将标本接种于梅里埃双相培养基，待其生长后转种于沙保罗培养基及脑心浸汁血培养基，分别置于 25 ℃ 和35 ℃孵育。25 ℃孵育2周左右菌落开始生长呈霉菌相，即典型白色棉花团样。镜下特点：可见菌丝和大、小分生孢子，菌丝分枝、分隔且细长。小分生孢子较多，直径2～4 μm，圆形或梨形，壁光滑。大分生孢子相对少见，直径约10 μm，圆形，壁厚。35 ℃ 脑心浸汁血培养4周后才见菌落生长，呈酵母相，为光滑、乳酪样酵母菌落。镜下特点：可见大小均匀、直径3～5 μm的卵圆形芽生孢子[20]。但有回顾性研究提示播散型组织胞浆菌病患者临床标本培养阳性率为74%，其中HIV患者血培养阳性率只有50%[21]。由于培养过程复杂、耗时长、阳性率低，目前认为培养可作为确诊方法，但不宜用于早期诊断。

4.3 抗原检测

血液或尿液中的抗原已被证明可用于组织胞浆菌病的早期诊断。在所有类型的组织胞浆菌病中，尿抗原阳性率比血抗原更高。抗原检测还可应用于其他体液检测，如肺泡灌洗液或脑脊液。据报道，播散型组织胞浆菌病患者血清中组织胞浆菌抗原检测阳性率高达91.8%，明显高于组织病理(76.3%)及培养(74.2%)的阳性率[21]。同时美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)2007年相关指南推荐将尿或血抗原滴度检测用于药物治疗效果的监测[22]。抗原测定对于播散型组织胞浆菌病有较高的早期诊断价值，但组织胞浆菌抗原检测与其他真菌如芽生菌等抗原检测存在交叉反应[23]，应注意其假阳性。

4.4 抗体检测

组织胞浆菌抗体检测在急性感染后4～8周可呈阳性，并可持续数年，既往感染的患者抗体检测阳性可能被误诊为新近感染[1]。免疫抑制患者的抗体阳性率较低。Assi等对器官移植患者合并播散型组织胞浆菌病回顾分析，发现抗体阳性率只有28%。且抗体检测与芽生菌等真菌也存在交叉反应，可导致假阳性[23]。但Richer等研究发现抗体联合抗原检测可提高诊断的阳性率[24]。同时Wheat等分析在中枢神经系统组织胞浆菌病患者中的脑脊液抗原联合抗体检测阳性率高达75%，特别是在免疫缺陷者中可高达85%[14]。因抗体检测存在出现时间晚、持续时间长、阳性率低等诸多不足，故其对于播散型组织胞浆菌病的早期诊断意义有限。抗体联合抗原检测能提高检测阳性率。

4.5 分子生物学检测

由于传统诊断方法的局限性，不少学者尝试将分子生物学检测等新技术应用于组织胞浆菌病的快速诊断。一项大样本研究发现，实时聚合酶链反应(real-time polymerase chain reaction, 实时PCR)检测技术对797例含有组织胞浆菌的组织标本进行检测，其特异度高达100%，敏感度为73%。该研究者认为实时PCR是一种有潜力的快速检测组织胞浆菌病的方法[25]。但另外一项研究发现，在尿抗原检测阳性的组织胞浆菌病患者中，只有不到10%患者的标本PCR检测为阳性[26]。目前PCR检测技术仍未广泛用于诊断组织胞浆菌病。近期随着宏基因测序技术(metagenomic next generation sequencing, mNGS)发展，越来越多的临床医师将其应用于临床病原学诊断。近期张文宏等的小样本研究发现，mNGS对播散型组织胞浆菌病的诊断准确率为100%，明显高于传统检查手段，认为在组织胞浆菌病等地方流行性疾病的非流行地区，mNGS对其病原学诊断有着明显优势[27]。目前认为mNGS可作为播散型组织胞浆菌病镜检和培养等经典诊断手段的补充。

5 治疗

播散型组织胞浆菌病发病凶险，进展迅速，需要早期有效的治疗。IDSA 2007年相关指南具体推荐如下：轻中度患者可予伊曲康唑每日2次，每次200 mg治疗，疗程至少12个月；重度患者则建议使用两性霉素B脂质体(3 mg·kg-1·d-1)治疗1～2周，然后序贯伊曲康唑每日2次，每次200 mg治疗，疗程至少12个月。两性霉素B脱氧胆酸盐(0.7～1 mg·kg-1·d-1)可作为两性霉素B脂质体的替代用药[22]。但Ling等报道了1例轻中度播散型组织胞浆菌病，根据IDSA指南[22]初始予以伊曲康唑治疗但效果不佳，改用两性霉素B脂质体治疗后病情才得到有效控制，提出应权衡患者病情及指南建议制订个体化治疗方案[28]。在替代药物方面，大剂量氟康唑(800 mg/d)治疗播散型组织胞浆菌病有一定疗效，但其效果不如伊曲康唑，并已出现组织胞浆菌对氟康唑耐药的现象[8]。伏立康唑治疗组织胞浆菌病的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)值高于伊曲康唑及泊沙康唑，且疗效不及后两者，故较少应用于临床[29]。有研究显示艾沙康唑在体外实验中可杀灭组织胞浆菌，但MIC值也高于伊曲康唑及两性霉素B[30]。同时Goncalves等研究发现泊沙康唑也可用于组织胞浆菌病的挽救治疗[31]。

当组织胞浆菌病累及中枢神经系统时，IDSA指南[17]推荐两性霉素B脂质体(5 mg·kg-1·d-1)治疗4～6周后序贯伊曲康唑每日2～3次，每次200 mg治疗，直至脑脊液指标及其他指标如尿和血抗原等正常，疗程至少12个月。两性霉素B不同剂型对中枢神经系统组织胞浆菌病疗效可能不同。Wheat等回顾分析发现使用两性霉素B脂质单体或两性霉素B脱氧胆酸盐治疗的患者生存率显著高于使用两性霉素B脂质复合体治疗的患者，但这一研究结果仍需临床研究进一步验证[10]。

目前对播散型组织胞浆菌病患者继发HLH是否应用依托泊苷等化疗药物治疗仍存在争议。Khalid等报道了1例免疫健全者罹患播散型组织胞浆菌病并发HLH病例，未使用依托泊苷，予以地塞米松每日2次，每次10 mg治疗10 d，同时予以两性霉素B脂质体5 mg·kg-1·d-1治疗4周，序贯伊曲康唑治疗1年，病情得到缓解[17]。Asanad等也报道了1例AIDS患者罹患播散型组织胞浆菌病继发HLH，仅用地塞米松及抗真菌药物治疗后康复，并提出播散型组织胞浆菌病继发HLH不同于血液系统疾病继发HLH，更应关注针对病原学的治疗[32]。同时Townsend等对22例组织胞浆菌病并发HLH患者回顾性分析发现，使用免疫抑制剂亚组死亡率反而较未使用免疫抑制剂亚组的(80%vs40%)高[33]。我国HLH诊疗专家共识也建议，因感染某些特殊病原体而继发HLH的患者可针对原发病进行治疗，无须使用细胞毒性药物及免疫调节药物[34]。

低CD4+T细胞计数是AIDS患者罹患播散型组织胞浆菌病的危险因素，该类患者应早期进行联合抗反转录病毒治疗(combined antiretroviral therapy，cART)以减少播散型组织胞浆菌病的发病率。如果播散型组织胞浆菌病合并AIDS患者免疫抑制状态不能恢复，可终身服用伊曲康唑每日200 mg治疗[22]。AIDS患者合并组织胞浆菌病在开始cART治疗期间可能出现免疫重建炎症反应综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)，表现为临床症状加重，可能误判为病原学治疗失败，此时应行抗原滴度检测以判断病原学治疗是否有效。Melzani等通过对22例播散型组织胞浆菌病并发生IRIS的AIDS患者回顾性分析发现，发生IRIS中位时间约11 d，同时提出此时不应停止cART，并建议加用两性霉素B序贯伊曲康唑抗真菌治疗。此研究显示AIDS患者合并播散型组织胞浆菌病在接受cART过程中IRIS发生率低，与AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时发生IRIS的治疗有所不同，较少需要使用糖皮质激素治疗。处于组织胞浆菌病流行区域的AIDS患者在行cART前应筛查有无合并组织胞浆菌病。合并组织胞浆菌病的AIDS患者应于何时启动cART尚无定论，但Melzani等认为在抗真菌治疗后2周至1个月启动cART治疗或可减少严重IRIS的发生[35]。

对于实体器官移植患者，美国器官移植协会相关指南[36]推荐使用两性霉素B序贯伊曲康唑治疗，具体方案与2007年IDSA指南[17]推荐相似，即两性霉素B序贯伊曲康唑治疗。患者若不能耐受两性霉素B及伊曲康唑治疗，可将泊沙康唑、伏立康唑或艾沙康唑作为替代方案。实体器官移植患者不需一级预防治疗，但应避免风险暴露。若在应用免疫制剂治疗之前2年内患组织胞浆菌病并恢复者应予以唑类药物预防治疗，推荐伊曲康唑每日2次，每次200 mg。有组织胞浆菌病病史的实体器官移植受者在强化免疫抑制治疗期间，应持续监测组织胞浆菌抗原水平以评估是否复发[36]。

6 结语

播散型组织胞浆菌病是由组织胞浆菌引起的深部真菌疾病，在我国已不再限于流行地区及输入性病例。不仅免疫缺陷者易患该病，免疫健全者患该病也屡有报道。病原培养仍为诊断该病的“金标准”，直接镜检、抗原测定及mNGS等分子生物学技术是早期快速诊断的有效手段。治疗仍以两性霉素B及伊曲康唑为主要药物。对于AIDS患者应适时行cART以减少播散型组织胞浆菌病的发病率及死亡率。