宏基因组学诊断播散型组织胞浆菌病1例

王牛牛，秦艳丽，王新宇

1. 复旦大学附属华山医院感染科， 上海 200032； 2. 安徽医科大学附属宿州医院感染科， 宿州 234000

组织胞浆菌病是一种由荚膜组织胞浆菌引起的常见的地方性真菌病，感染后一般无明显症状，但可发展成严重疾病。该病多流行于中美洲、北美洲等地区，其他地区报道较少[1]。荚膜组织胞浆菌是一种双相真菌，其中丝状真菌相可产生分生孢子，具有传染性；酵母真菌相为人体致病相。组织胞浆菌病由该菌引起，是一种深部真菌疾病，多发生于免疫缺陷者，如人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者、器官移植患者等。播散型组织胞浆菌病相对少见，但病程进展快，病情重，病死率高[2]。播散型组织胞浆菌病的诊断是结合组织胞浆菌病的高危因素(免疫抑制剂、高龄、高风险的暴露等)与临床表现共同判断[3]。本文报道1例罹患播散型组织胞浆菌病但无免疫缺陷的病例，并结合文献讨论如下。

1 病例资料

患者，男，52岁，安徽芜湖人，银行职员。因“消瘦、乏力伴反复高热4月余”于2019年4月16日入复旦大学附属华山医院。

2018年12月患者无明显诱因出现消瘦、乏力伴发热，最高体温40℃，有畏寒、寒战，就诊当地医院，予以抗生素、激素治疗(治疗过程不详)，未见好转。后转诊至某医学院附属医院，血常规检查：白细胞(white blood cell,WBC) 3.8×109/L，中性粒细胞(neutrophile granulocyte,NEUT) 4.83×109/L，血红蛋白(hemoglobin,Hb) 63 g/L，血小板(platelet,PLT)24×109/L；骨髓穿刺涂片检查结果：骨髓血小板减少。近4个月体重下降近10 kg。予以激素、抗生素(具体药物不详细)治疗20余日病情仍未见缓解。遂以“发热待查”收住复旦大学附属华山医院感染科。

1.1 个人史及流行病学史

吸烟30余年，约30支/日；有外出探险爱好，发病前2个月曾至洞穴探险。

1.2 体格检查

体温 38.4 ℃，血压 108/66 mmHg，呼吸频率 20次/分，脉搏112次/分；神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，未见黄染及皮疹；左侧腋窝扪及一约1 cm大小肿大淋巴结；双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可及少量细湿啰音；心律齐，无杂音；腹部平软，剑突下压之不适，无压痛、反跳痛，肋下1指可分别触及肝脏和脾脏；双下肢轻度水肿。

1.3 辅助检查

血常规：WBC 5.33×109/L，NEUT 4.83×109/L，Hb 79 g/L，PLT 15×109/L；肝功能：谷丙转氨酶 17 U/L，谷草转氨酶 10 U/L，总胆红素 36 μmol/L，白蛋白 27 g/L；肾功能、电解质、血糖未见异常；三酰甘油(甘油三酯)：1.53 mmol/L；铁蛋白：1 833 μg/L；弥散性血管内凝血指标：纤维蛋白原降解产物 4.1 μg/L，纤维蛋白原 1.86 g/L，凝血酶原时间 20 s；腹部彩超：肝、脾大；浅表淋巴结彩超：左颈部及左侧腋窝浅表淋巴结肿大；肺部CT：两肺炎症，右肺中叶及双肺上叶小结节，双侧胸腔积液。

入院行骨髓穿刺。骨髓涂片：可见大小均匀的卵圆形芽生孢子，一端稍尖，另一端钝圆，紫红色的胞浆呈半月形集中在一端，孢子外围绕一圈未染色的空晕，形似荚膜(图1)，考虑荚膜组织胞浆菌；骨髓病理活检：部分细胞可见组织胞浆菌样物，巨核细胞4～5个/HP(图2)；入院第3日骨髓液宏基因测序：荚膜组织胞浆菌66条序列。

图1 治疗前骨髓涂片(瑞氏染色)

Fig.1 Bone marrow smear before treatment (Wright stain)

图2 治疗前骨髓病理(瑞氏染色)

Fig.2 Bone marrow pathology before treatment (Wright stain)

1.4 诊断

依据诊断检查及临床表现，最终诊断为①播散型组织胞浆菌病；②继发性血细胞减少。

1.5 治疗

立即给予两性霉素B去氧胆酸盐抗真菌治疗(第1日5 mg，第2日10 mg，后继每日25 mg)，同时监测血常规、凝血、肝肾功能、电解质等指标。第3日体温平。40 d后患者已无不适主诉。再次行骨髓穿刺，骨髓涂片：荚膜组织胞浆菌孢子轮廓清楚、完整，仅荚膜着色，边界较深，荚膜着红色且清楚连续，胞内容物不着色(图3)；病理：与原骨髓象比较，骨髓增生活跃，组织胞浆菌数量较前明显减少，巨噬细胞内仅见组织胞浆菌荚膜空壳，菌体死亡并消失(图4)。

图3 治疗40 d后骨髓涂片(瑞氏染色)

Fig.3 Bone marrow smear after treatment of 40 days (Wright stain)

图4 治疗40 d后骨髓病理(瑞氏染色)

Fig.4 Bone marrow pathology after treatment of 40 days (Wright stain)

图5 组织胞浆菌的酵母相(瑞氏染色): 酵母样真菌, 一端稍尖, 另一端钝圆, 孢子外围绕一圈未染色的空晕, 形似荚膜

Fig.5 The yeast forms ofHistoplasmacapsulatum(wright stain): one point of zhe yeast is slight, the other point is blunt, the spore is surrounded by a circle of capsule outside

血常规复查：WBC 6.75×109/L，NEUT 4.83×109/L，Hb 105g/L，PLT 97×109/L；腹部彩超提示：肝、脾未见肿大。至6月10日患者的两性霉素B去氧胆酸盐使用量累计 1 315 mg，一般情况可，改为伊曲康唑口服液每次20 ml，每日2次。

图6 组织胞浆菌菌丝相(乳酚棉蓝染色): 菌丝及轮状的分生孢子

Fig.6 mycelium forms ofHistoplasmacapsulatum(Lactophenol cotton blue stain): the mycelia and wheel-like conidiospore

1.6 随访

随访至2019年9月，患者体温正常，症状消失，一般情况良好。

2 讨论

组织胞浆菌为土壤腐生菌，在阴暗、潮湿环境如洞穴、鸟巢、陈旧建筑中生长。鸟粪、蝙蝠粪为其重要载体。

既往认为组织胞浆菌病是一种地方流行性疾病，多见于北美洲、中美洲，而我国多为输入性病例。但近期廖等[4]调查发现，我国确诊为组织胞浆菌病的300例患者中178例为本土感染，约75%发生在长江流域附近省区，说明组织胞浆菌病本地病例已不再罕见。Diaz等[5]通过回顾分析发现，非流行区域人群患组织胞浆菌病的环境高危险因素为饲养和观赏鸟类、洞穴探险等。本文报道的患者有探险爱好，经常深入天然洞穴探险。发病2个月前未采取保护措施进入山洞，可能吸入大量分生孢子而患病。

组织胞浆菌为条件致病菌，患者吸入环境中的分生孢子时大多呈自限性，肺部病变多见，全身多器官均可累及。播散型组织胞浆菌病发病率低，但病死率高[2]。该患者既往体健，此次亚急性起病，进展速度相对免疫缺陷者慢，但后期病程仍发展迅速，病情危重，符合免疫健全者患播散型组织胞浆菌病的临床特点[6]。该患者无明显免疫缺陷，此次播散发病原因尚不得知。播散型组织胞浆菌病临床表现多种多样，典型表现有发热、血细胞下降、咳嗽、皮损、肝及脾和淋巴结肿大、体重下降等，但均无特异性，常常被误诊。Bonsignore等[7]认为播散型组织胞浆菌可能为不明原因发热病因之一。播散型组织胞浆菌病临床进展快，病情重，可并发噬血细胞综合征等严重并发症，危及患者生命[8]。本例患者虽然未达到噬血细胞综合征的诊断标准，但有该综合征倾向，若不及时抗真菌治疗，可能发展成噬血细胞综合征。

早期诊断是救治患者的关键。就诊断而言，培养及镜检依然是“金标准”，但培养过程繁琐、复杂，需双相培养，周期一般2～6周，且阳性率低，不利于早期诊断。镜检有早期诊断价值，其酵母相在镜下典型表现为圆形或卵圆形、大小约2～4 μm的窄出芽酵母样菌体，多见于巨噬细胞内。一般常规染色难以发现，特殊染色，如瑞氏染色或六胺银染色，可提高检出率。荚膜组织胞浆菌显微镜下形态与马尔尼菲篮状菌等病原体相似[9]，基层医院检验科医生如无丰富经验易误诊、漏诊。抗体阳性出现相对较晚，不利于早期诊断[10]。如何快速诊断将成为挽救患者生命的关键。

宏基因组测序(metagenomic next generation sequencing, mNGS)作为新一代测序技术不依赖于微生物培养，能快速、精确地找到病原体。Hu等[11]通过大样本研究发现，mNGS敏感度高于传统培养，对真菌、结核、病毒、厌氧菌等诊断优势明显，且不受抗生素应用的影响，是一种有潜力的检测方法。我国《宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识》也指出，mNGS诊断精确，所需时间短，尤其适合危重症和疑难感染的病原学诊断，有着较高临床价值[12]。近期Zhang等[13]对分别感染组织胞浆菌、利什曼原虫或马尔尼菲蓝状菌，但临床症状相似的5例患者同时进行骨髓镜检及宏基因组测序，发现mNGS诊断准确率为100%，明显高于传统检查手段。在组织胞浆菌病等地方流行性疾病的非流行地区，mNGS对病原学诊断有着明显优势。在我国组织胞浆菌病非流行区域，临床医生对该病的认识程度不足，组织胞浆菌病常被漏诊或误诊。此时mNGS可作为经典诊断方法的补充，提高该病诊断的准确率。本病例也再次证实mNGS对地方流行性疾病及危重感染快速诊断的临床价值。

播散型组织胞浆菌病治疗应及时、有效。美国感染病协会相关指南指出：播散型胞浆菌病推荐治疗方案为两性霉素B脂质体3 mg·kg-1·d-1应用1～2周；续贯伊曲康唑200 mg口服，每天3次，应用3 d；继而伊曲康唑200 mg口服，每天2次，治疗时间至少12个月。两性霉素B去氧胆酸盐(0.7～1 mg·kg-1·d-1)可作为两性霉素B脂质体的替代[14]。国内Ling等[15]报道一例轻中度播散型组织胞浆菌病，根据美国感染病协会相关诊疗指南[14]初始予以伊曲康唑治疗，但效果不佳，后改用两性霉素B 脂质体，病情得到有效控制，并提出应权衡患者病情及指南建议制订个体化治疗方案。于等[16]通过回顾研究也发现长疗程的两性霉素B去氧胆酸盐疗效较伊曲康唑好。

本例患者就诊时病情重，结合文献资料，应用两性霉素B去氧胆酸盐长疗程强化治疗，后续贯伊曲康唑巩固治疗，恢复良好，无不适主诉。除两性霉素B及伊曲康唑外，其他三唑类药物如氟康唑及伏立康唑也被证明治疗播散型组织胞浆菌病有效，但氟康唑剂量偏大(800 mg/d)且效果仍不如伊曲康唑；伏立康唑虽有效，但相关研究少，限制了其临床应用[17]。目前两性霉素B及伊曲康唑依然是治疗播散型组织胞浆菌病的一线药物。若出现反应不佳者，Gonçalves认为泊沙康唑也可用于组织胞浆菌病挽救治疗[18]。

3 结语

播散型组织胞浆菌病已不再限于流行区域及免疫缺陷者，病情发展迅速，病死率高。mNGS可作为经典诊断手段的补充，用于快速诊断。治疗仍以经典的两性霉素B及伊曲康唑为主，泊沙康唑或可作为挽救治疗方案。随着播散型组织胞浆菌病在我国报道逐年增多，本文就该病例的诊治情况对播散型组织胞浆菌病的流行病学现状、临床表现特点、诊断标准及治疗准则进行分析，希望能引起我国临床医生的足够重视。