颅脑损伤患者颅内压增高的观察与护理

刘俊利 王春霞 刘 芳 陈焦焦

河南焦作市人民医院神经外科一区 焦作 454002

颅内压增高是神经外科临床工作中经常遇到的一个重要问题，尤其中型与重型颅脑损伤患者，常伴急性颅内压增高或逐渐出现的颅内压增高症状，病情发展可导致脑血液循环障碍，脑受压、脑移位，甚至脑疝形成，危及生命［1］。密切观察病情，可为治疗颅内压增高引起的病情变化争取时间［2］。现将我科收治的120例颅脑损伤患者颅内压变化的特殊观察及护理经验总结如下。

1 临床资料

选取我院2012-07—2013-07收治的120例颅脑损伤患者，男89例，女31例；年龄2～72岁，平均36岁；入院GCS评分3～12分，其中3～8分（重型）29例，9～12分（中型）91例。120例患者中出现急性硬膜下血肿78例，急性硬膜外血肿43例，脑挫裂伤82例，脑内血肿24例，颅骨骨折56例，脑脊液鼻漏、耳漏19例。据病情行单侧或双侧去骨瓣减压及颅内血肿清除等手术治疗52例，行钻孔引流手术17例，保守治疗51例。

2 护理

2．1 症状观察 头痛、恶心、呕吐是颅内压增高的主要症状。头痛多位于前额及颞部，为持续性头痛，多有阵发性加重。恶心、呕吐常伴随头痛发生，呕吐多呈喷射性，呕吐后头痛多有缓解。护理工作者发现患者不适要及时查看并作出初步判断。

2．2 生命体征监测 中度与重度急性颅内压增高时，常引起呼吸、脉搏、血压方面的改变，即出现Cushing综合征，表现为呼吸、脉搏减慢，血压升高。应用心电监护装置可及时发现生命体征的改变。

2．3 意识改变 患者头晕、一过性黑蒙、猝倒、意识模糊、精神烦躁或淡漠，甚至昏迷加重时，提示颅内压增高［3］。婴幼儿可见头皮静脉怒张或前囟膨隆、骨缝分离等。发现以上这些情况时，要及时结合患者其他方面情况作出判断，通报医生。

2．4 瞳孔 对瞳孔的观察是判断颅内疾病的重要途径。瞳孔对光反射的变化直接反映了视神经和动眼神经的变化，在排除动眼神经、视神经的原发损伤后，可直接反映颅内压变化引起的脑组织移位情况，进而提示脑疝的形成［4］。在颅脑损伤6h内，要做到20～30min观察1次瞳孔反射；若病情无明显加重，6～24h内每小时观察1次；在颅脑损伤及术后的水肿高峰期内，要结合监测设备严密观察瞳孔变化。

2．5 睁眼、语言、运动的观察 患者的睁眼、语言、运动是格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma sale，GCS）的3个要素，可以评定患者GCS评分，判断病情的发展情况。

2．6 颅内压监测 颅内压监测是将导管或微型压力传感器探头安置于颅内，通过信号传输及转换，直接数字化显示颅内压力的装置［5］。这种装置可及时、准确分析病人的颅内压变化，对判断颅内伤情、脑水肿情况和指导治疗、估计预后均有重要参考价值。我科多采用导管法，按侧脑室引流方式在侧脑室内置入一条引流导管，借引流出的脑脊液的水柱高度直观了解颅内压。

2．7 体位 颅脑损伤合并颅底骨折、脑脊液漏时应绝对平卧；排除脑脊液漏的患者，头位可抬高15°，有利于脑部静脉回流，有助于减轻脑水肿，降低颅内压。

2．8 气道、皮肤护理，营养支持 病情允许时，积极翻身拍背促排痰，昏迷患者可气管切开，有助于预防及治疗肺部感染；注意预防压疮；不能进食患者尽早采用胃管行肠内营养，有助于患者的康复。

3 结果

120例患者均出现颅内压增高症状。中型颅脑损伤患者均出现头痛、恶心症状，多数出现呕吐症状，经保守治疗后，颅内水肿加重或血肿增大，颅内压增高导致脑疝形成38例，均行开颅手术治疗，术后恢复可；17例病情好转后再次加重，出现亚急性、慢性硬膜下血肿、积液，行钻孔引流术；重型患者中出现单侧瞳孔散大18例，均及时发现并手术治疗，术后瞳孔恢复等大等圆，双侧瞳孔散大6例，均未行手术治疗，经保守治疗后好转1例，死亡5例。颅脑损伤后随访3个月，死亡11例，生存109例；Barthel指数＜20分4例，20～40分7例，＞40～60分9例，＞60分89例。

4 讨论

颅脑损伤多导致颅内压增高，其中外伤引起的脑水肿以及颅脑血肿、脑挫裂伤伴发的脑水肿是引起颅内压增高的最常见原因［6］。其他如外伤性脑积水等，也可引起颅内压增高。

在护理工作中着重注意以下方面：意识状态、生命体征、眼部征象、运动障碍、感觉障碍、小脑体征、头部检查、脑脊液漏、眼底情况、合并损伤等。一旦病情较快进展而处理不及时，则有脑疝形成的可能。脑疝的出现是颅脑损伤与颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象［7］。早期预防和治疗颅内压增高，避免或减轻脑疝，使脑干损伤成为可逆性，治疗才能取得良好的预后［8］。及时发现情况并报告医生进行相应治疗，对改善患者预后有积极作用。

［1］王忠诚 ．王忠诚神经外科学［M］．武汉：科学技术出版社，2005：59-73．

［2］黄培培，殷竞争，滕军放．颅内压增高及脑疝治疗进展［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（23）：43-45．

［3］阴晓钰．重型颅脑损伤患者的观察及护理78例分析［J］．河南外科学杂志，2010，16（1）：130-131．

［4］姜向娜，买玉枝，张国琴．重型颅脑损伤患者的观察及护理［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（17）：109-110．

［5］曹顺华，姚秋辉，王东春．重型颅脑损伤患者颅内压监测及护理体会［J］．中国全科医学，2010，13（14）：87-89．

［6］徐晓雨，陈辉．护理干预对颅脑创伤患者颅内压的影响［J］．护士进修杂志，2013，28（8）：41-42．

［7］谢万福，汤建明，王茂德，等．重型颅脑损伤颅内压监护的临床意义［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（4）：66-68．

［8］吴文友．重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及治疗方案探讨［J］．中国基层医药，2014，21（1）：31-32．