急性脑卒中并发上消化道出血78例临床分析

李春鹏河南获嘉县人民医院神经内科 获嘉 453800

急性脑卒中并发上消化道出血78例临床分析

李春鹏
河南获嘉县人民医院神经内科 获嘉 453800

目的 探讨急性脑卒中并发上消化道出血的发病情况、原因、机制及临床特点和诊治。方法 对78例脑卒中并发上消化道出血患者的诊治情况进行分析。结果 78例患者中，急性期（3～5d）发生50例，发生率64.1％，出血性脑卒中60例，缺血性脑卒中18例，死亡23例，占29.48％。结论 上消化道出血是脑卒中的常见并发症，发生率高，早期积极防治、控制病情和综合治疗是成功的关键。

急性脑卒中；上消化道出血

我科对2010—2012年收治的急性脑卒中并发上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨急性脑卒中并发上消化道出血发生时间以及与卒中性质、部位及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2010—2012年急性脑卒中并发上消化道出血78例，其中脑梗死18例，脑出血60例；大脑半球大面积脑梗死11例，脑干梗死5例，丘脑梗死2例，大量脑出血破入脑室系统23例，脑干出血20例，丘脑出血10例，小脑出血7例。男42例，女36例，年龄41～83岁，平均71.2岁，有意识障碍者61例。

1.2 诊断标准 卒中诊断均符合全国第4届脑血管学术会议通过的各类脑血管病诊断要点［1］，并经CT、MRI证实，上消化道出血诊断标准为显性出血，即胃管内抽出咖啡色液体或呕血，柏油样大便；辅助检查：大便潜血试验阳性，红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积下降［2］。排除既往有消化性溃疡、上消化道出血及凝血功能障碍史者，除外合并其他能引起上消化道出血的疾病患者。

1.3 临床表现 发病后24h内并发上消化道出血者6例，24～72h者21例，＞72h～5d者50例，2周者1例。

1.4 治疗方法 积极治疗原发病：改善脑循环和供氧，清除或引流血肿，降颅压控制脑水肿，减轻下丘脑和脑干损害。及早留置胃管，以方便将患者胃内容物抽出，在抽出胃内容物同时，也可以抽取胃液进行潜血试验，观察胃内有无出血情况发生。还可防止胃内酸度过高，从而减少胃黏膜受到的刺激［3］。如有出血，可及时注入云南白药、冰生理盐水和去甲肾上腺素。一般禁食2～3d，若病情许可，鼓励尽早进食，早期开始胃肠道营养可以增强胃黏膜上皮细胞抗酸能力，食物又可中和胃酸，促进黏液分泌，促进黏膜上皮细胞更新，从而对黏膜起到保护作用［4］，增强胃肠黏膜屏障功能。抗酸、抑酸药联合应用，中和胃酸并阻断胃酸分泌。

2 结果

78例上消化道出血患者，5例由于出血量大，24h内出现呼吸、循环衰竭死亡，73例经积极治疗均有所好转，其中22例卒中症状轻，无意识障碍、发热患者治疗后出血停止；51例开始治疗症状明显减轻，实验室检查胃内容物潜血阴性，随着脑水肿加重，并发肺部感染、高热，再次出现上消化道出血，31例经加大脱水降颅压、控制感染及对症治疗症状缓解，10例上述治疗效果差，给予内镜下止血，18例大量脑出血虽经手术治疗，上消化道出血症状基本缓解，但随着病程延长，患者年老、体衰，并发肺部感染、肾功能不全等脏器衰竭，2～3周后死亡。

3 讨论

卒中后上消化道出血是脑卒中的严重并发症，发病集中在起病后1～5d内，少数可延长至2周，主要表现为呕吐咖啡样胃内容物和（或）黑便，常与脑卒中严重程度密切相关，即病情越重，上消化道出血发生率越高（13％～76％）。据统计，出血性脑卒中并发上消化道出血远较缺血性脑卒中多见，前者发生率可为后者3～4倍，出血部位靠近正中线结构、出血破入脑室系统或脑干受压的患者中上消化道出血发生的几率更高，脑叶出血多不易发生上消化道出血。合并上消化道出血的卒中患者预后亦差，病死率显著增加。本组病例中发生在脑卒中急性期（3～5d）50例（64.1％），出血性脑卒中并发上消化道出血为缺血性脑卒中的3.3（60/18）倍，死亡23例（29.5％）。

卒中后上消化道出血的发病机制较为复杂，主要是神经内分泌调节紊乱：（1）脑卒中患者交感神经兴奋，儿茶酚胺水平增高，消化道血管平滑肌收缩，导致胃黏膜缺血，胃壁血流量减少，刺激胃壁G细胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增多，酸性溶液进入小肠，一过性抑制胃运动，导致胃排空能力下降，胃肠道内长时间食物滞留，进一步促进胃泌素释放，胃泌素的增高导致胃酸分泌增加；（2）脑卒中时脑血液循环障碍，脑水肿、颅压高等使脑组织结构破坏、移位，损害丘脑下部及垂体，垂体细胞所分泌和储存的激素大量释放，进入体循环，引起外周垂体激素增多；（3）脑卒中患者机体处于应激状态，通过自身调节引起内分泌改变，生长抑素对胃泌素调节紊乱，同时卒中状态下黏膜局部微循环障碍，黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。

综上所述，卒中后消化道出血的发生，严重影响疗效和预后，所以对脑卒中患者进行原发病治疗的同时，应积极防治应激性胃肠道黏膜的损伤和应激性消化道出血的发生［5］，以挽救患者生命，改善预后，提高生活质量。

［1］中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［2］王爱枝，周秋霞.脑卒中并消化道出血的临床特点分析［J］.临床医学，2013，33（1）：53-54.

［3］李春弟，杨惠珍，王玲 .脑出血患者并发上消化道出血的原因分析及护理对策［J］.中国医刊，2013，48（3）：95-96.

［4］郭志彬.脑外伤并发应激性溃疡47例治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，15（19）：57-58.

［5］段红真.急性脑卒中并消化道出血临床探讨［J］.中国实用医药，2011，6（14）：121-122.

（收稿2014-09-28）

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1673-5110（2015）19-0086-02