不同原因晕厥29例临床误诊分析

许卫君 缪婷婷 葛慧琍（通讯作者）

南京军区南京总医院干部保健科 南京 210002

本次研究回顾性复习我院2008-02—2013-12 收治的7例以及国内近10a有关文献发表的以突然意识丧失就诊病例45例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组45例，男19例，女26例；年龄32～95岁，平均64．83岁；基础疾病：高血压10 例，糖尿病4 例，高血压并糖尿病1例，脑血管病2例。

1．2 临床表现与医技检查 突然晕厥29例，伴心慌、胸闷8例，四肢抽搐、尿失禁4例，头昏、黑蒙1例，面色苍白、四肢厥冷、大汗1例，恶心、呕吐8例，声音嘶哑1例，一侧肢体不灵活、言语不清1例，冷汗、心悸、乏力、饥饿感3例，头晕、腹胀2例；晕厥时间30s～5min 27例，数秒至10min 2例；血压：左上肢90／60 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa），右上肢150／90mmHg；左锁骨上窝听到收缩期杂音，左侧桡动脉减弱，彩超双侧颈动脉硬化伴左锁侧锁骨下动脉粥样斑块形成，左侧椎动脉血流与左侧颈总动脉血流色彩完全相反，数字减影血管造影确诊为左锁骨下动脉盗血综合征1例。常规心电图示：窦性心律、完全性右束支传导阻滞、偶发房性早搏，24h动态心电图示3s以上停搏7次，最长一次R-R 间期达49．06s1例；常规心电图示窦性停搏、交界性逸搏、交界性逸搏心律、频发房早伴室内差异传导1例，窦性心动过缓5例，尖端扭转型室性心动过速1例，高度房室传导阻滞2例，完全性房室传导阻滞7例，完全性左束支传导阻滞3例，心脏彩超2例见左心房内5cm×4cm×3cm 和6．2cm×3．5cm×4．2cm 占位，经手术证实为左心房黏液瘤，心尖区听到舒张期杂音。

1．3 误诊与确诊结果 膀胱嗜铬细胞瘤3例，误诊为排尿性晕厥；1例锁骨下动脉盗血综合征误诊为脑梗死、颈椎病；主动脉瘤破裂误诊为急性心肌梗死1例；1例因胸闷、心悸伴晕厥，脑CT 示双侧腔隙脑梗死，冠脉造影示前降支、右冠脉多发班块，误诊为冠心病、腔隙性梗死1例；经X 线胸部正侧位片示左下肺多见小囊状模糊影，左肋膈角稍钝，胸部CT增强扫描示左下肺6．7cm×5．4cm 大小的肿块，边缘毛糙不规则，可见浅分叶，纵隔及左肺门可见多发肿大淋巴结，考虑左下肺癌；十二指肠球部溃疡并出血误诊为晕厥待查、急性心肌梗死1例；自发性脾破裂2例分别被误诊为排尿性晕厥、椎基底动脉供血不足各1例；原发性肝癌2例分别被误诊为低血糖、自主神经功能紊乱各1 例；急性心肌梗死14例，分别被误诊为癫痫、慢性支气管炎、急性短暂性脑缺血各1例，病毒性心肌炎2例，高血压并左心衰3例，病态窦房结综合征6例；心律失常3例（Ⅲ度房室传导阻滞1例、病态窦房结综合征1例、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例）分别被误诊为癫痫，椎基底动脉痉挛，颈椎病、脑供血不足各1例）；左心房黏液瘤2例，其中1例误诊为急性缺血性脑血管病。

1．4 治疗与转归 急性心梗给予卧床休息、吸氧、扩冠、抗凝、抗血小板、抗感染，纠正心衰、心律失常，3～4 周病情稳定，心肌酶恢复正常后出院继续用药。急性病毒性心肌炎患者给予卧床休息、抗感染、抗病毒、糖皮质激素、营养心肌、改善心功能、纠正心律失常，3例缓慢型心律失常（病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞）植入永久性心脏起搏器病情稳定后出院。左心房黏液瘤经手术切除治愈，病理证实。十二指肠球部溃疡并出血给予止血、抗休克治疗痊愈出院。原发性肝癌1例拒绝手术治疗，6个月后死于上消化道出血；另1例，行右肝前叶下段切除，术后8个月死于肝功能衰竭。自发性脾破裂2 例，行急诊手术切除，痊愈出院。膀胱嗜铬细胞瘤3例，经药物控制血压后行膀胱肿瘤切除，经病理证实，术后血压稳定，未再发生晕厥。左锁骨下动脉盗血综合征，给予经皮血管内成形术和支架置入后，已无晕厥发作。1例肺癌患者，拟根据病理分型选择化疗、放疗，但家属拒绝，放弃治疗而出院。主动脉夹层破裂1例，给予强心、升压、心电监护、发病后20h突然出现Ⅲ度房室传导阻滞伴缓慢性室性自主节律，18 次／min，旋即心跳、呼吸停止，经人工胸外按压、气管插管、静滴异丙基肾上腺素、阿托品等抢救约1h，心跳、呼吸未恢复，死亡诊断急性心梗、心源性休克、Ⅲ度房室传导阻滞，经尸检证实腹主动脉夹层破裂，腹膜后巨大血肿、冠心病。

2 讨论

2．1 晕厥发生机制 晕厥是全脑血液量突然减少导致的短暂发作性意识丧失的临床综合征［1］。不同原因引起的晕厥，其机制不完全相同。（1）心源性晕厥是指心脏病时心搏出量下降或心脏停搏，导致脑组织缺氧而出现的晕厥［2］。急性心梗时心肌收缩力减弱，心搏出量急剧下降或伴严重心律失常，脑血流量减少；左心房黏液瘤时发生阵发性二尖瓣阻塞，使体循环容量减少，血压下降引发脑缺血而发生晕厥。（2）锁骨下动脉盗血综合征时，由于一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉近心端显著狭窄或闭塞，虹吸作用使同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉使对侧椎动脉血液被部分盗取供应患肢，导致椎基底动脉供血不足的症状。长期间窦性停搏，一般认为停博2～3s病人仅有恍惚感，若停搏5～10s即可引起晕厥，若持续15s以上则可发生抽搐，主要是心排出量减少，致心源性晕厥［3］。（3）原发性肝癌时的晕厥原因：①肝癌时，由于正常肝组织不能满足迅速生长的肿瘤及体内其他组织对葡萄糖的需要；②肝癌组织贮存肝糖原但缺乏分解肝糖原的酶；③肝癌组织异位分泌胰岛素及胰岛素样物质；④肝癌可使胰岛素在肝内灭活作用降低，导致低血糖性晕厥［4］。（4）自发性脾破裂、十二指肠球部溃疡并出血导致急性大出血，使循环血量减少，使周围循环衰竭，突然起立晕厥，心率快、血压下降，脑供血不足。（5）血管迷走性晕厥，诱因是排尿、咳嗽、吞咽等，肺癌引起的晕厥是多因素综合作用结果，其一是肺部病变致咳嗽时胸腔压力增加，妨碍静脉回流使心输出量减少引起短暂脑缺血；其二是肺部病变使呼吸功能下降，缺氧加重；肿瘤压迫、浸润喉返神经，其迷走神经支也可能受同样损害，使心率变慢心肌收缩力减弱，冠脉收缩，致心肌缺氧加重而发生晕厥［5］。（6）嗜铬细胞瘤的临床表现由于肿瘤所分泌的儿茶酚胺物质的量和释放入血方式（阵发性或持续性）所决定阵发性高血压，伴头痛、多汗、晕厥等。

2．2 误诊原因 （1）对各种原因引起的晕厥认识不到位。本组1例于清晨卧位时，突然意识丧失，四肢抽搐数秒后自行缓解，无二便失禁及舌咬伤，3a来多次发作曾就诊三家大医院神经科，由于未想到心源性晕厥，未做心电图，长期按癫痫治疗无效，后查心电图证实为窦性停搏、频发性房早呈阵发性、短阵房速、交界性逸搏、逸搏心律、Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞，确诊为病态窦房综合征，安装起搏器后随访2a未再有晕厥发生。（2）对晕厥的诊断程序不熟悉，鉴别诊断时只看到晕厥、抽搐就想到癫痫，未选择其他医技检查，遇到老年人就想到脑血管病。本组3例排尿时晕厥表现的膀胱嗜铬细胞瘤，只看到排尿致晕厥，未与头痛、心率加快、血压升高结合分析，因而未利用其他医技检查如尿儿茶酚胺测定、膀胱B超、CT 等，直至完善医技检查发现膀胱区有肿块，经手术切除、病理证实为膀胱嗜铬细胞瘤。（3）体检不细致，作风粗疏，遗漏重要的阳性体征，本组1例突然晕厥伴一侧肢体瘫痪，以急性脑血管病入院，入院后经详细检查，听诊发现二尖瓣区有舒张期杂音，经彩超证实为左心房黏液瘤，手术切除，病理证实为左心房黏液瘤。（4）临床表现不典型，鉴别诊断时思维狭窄，先入为主，遇到老年人晕厥就只想到心脑血管病。本组1例老年女性因十二指肠球部溃疡并出血引起的晕厥，由于无溃疡病史，尽管发病前半月有胃部间断不适，头昏、乏力、心悸等，未观察大便有无异常，入院之初曾疑诊急性心梗，直至患者出现柏油便，才经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡并出血。（5）过分依赖仪器检查［6］，忽略了基本的物理体检，如自发性脾破裂少见，病史分析时只注重头晕、晕厥等症状，忽略了腹胀、腹痛等腹部症状，忽略了腹部物理检查，又不能动态观察腹部症状。

2．3 预防措施 临床内科医生腹部症状，包括神经科、急诊科医生应提高对各种原因引起的晕厥的认识，鉴别诊断时克服先入为主的定势思维模式，对于突发的晕厥除想到常见的脑源性、心源性、神经舒缩障碍原因引起的外，还应想到血液成分改变，失血性（内脏破裂）、低血糖性等，详细询问病史，全面体格检查，注意各种晕厥发作特点，心源性发作同时伴心律、心电图异常，脑源性伴有血压异常，头颅CT、MRI等神经影像学检查可明确中枢神经病变，反射性晕厥可谨慎行直立倾斜试验诊断［1］。颈部锁骨下杂音，腹部触压痛、移动性浊音，随体位改变的心前区杂音等，及时选做脑CT、MRI、颈部血管彩超、腹部B超等以明确诊断。

［1］张新超，王珺，冷斌，等．老年人晕厥的临床特征分析［J］．中国急救医学，2007，27（11）：961-963．

［2］徐海蛟．心源性晕厥误诊分析［J］．临床误诊误治，2011，24（7）：55-56．

［3］张文君．长时间窦性停搏致心源性晕厥［J］．临床误诊误治，21（11）：91-92．

［4］郎中云．以晕厥为首发表现的原发性肝癌二例报告［J］．临床误诊误治，2007，20（9）：37．

［5］张莹，张丽，苗紫丽．以反复胸闷、心悸、晕厥伴声音嘶哑为主要表现的肺癌一例［J］．临床误认误治，2011，24（9）：39-40．

［6］屠伟平．自发性脾破裂二例误诊分析［J］．临床误诊误治，2006，19（7）：29-30．