标准大骨瓣减压术治疗高血压脑出血的体会

王三喜

河南博爱县人民医院神经外科 博爱 454450

脑出血在我国有较高的发病率，占全部脑卒中的30%～38%，且逐年递增［1-2］，且有较高的病死率，有报告表明其病死率35%～54%［3］。我院2012-01—2014-01收治60例高血压脑出血患者，采取标准大骨瓣手术治疗效果显著，明显提高了患者的生存率及生存质量。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组60例患者，男39例，女21例，年龄45～81岁，平均57．1岁；所有患者均有高血压史，头颅CT 检查出血量50～110mL，出血部位均在基底节区，其中19例破入脑室。采用吴承远［4］主编的《临床神经外科学》中高血压脑出血的分级标准进行评定，本组浅昏迷20例，中度昏迷31例，深昏迷9例。

1．2 手术方法 所有患者均采用额颞顶大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。标准大骨瓣开颅方法［5］：手术切口适于颧弓上耳屏前1cm，从耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下。采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm，从颞前部开始切开硬膜，再作“U”形剪开硬脑膜，硬脑膜切开后可暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，并行四周悬吊，既可充分减压，又可防止硬脑膜剥离，进而起到止血作用。在显微镜下寻找离血肿距离最近且无血管、无功能皮层处进入脑组织，尽量避免脑组织受损，并注意保护重要血管，到达血肿腔后，先从血肿中心小心将血肿的大部分清除，然后清除四周的血肿；清除血肿时电凝与血凝块相连的血管，并需尽量避免过分牵拉，防止发生新的出血；对于血肿位于重要的脑功能区者，不可过分强调血肿的全部清除，以免出现过度清除加重脑功能障碍和难以处理的渗血；最后，应用生理盐水反复冲洗后，采用棉片填充血肿腔压迫止血，将棉片逐个取出，查无明显出血后，应用止血纱等止血材料铺盖血肿腔表面，以防止再次出血，并可留置引流管，以便观察和引流。硬脑膜可应用人工脑膜补片进行修补，既可以减压，又能减少脑脊液漏的发生；合并脑室出血的患者，一般情况下需行脑室钻孔外引流，术后需密切观察患者生命体征，加强营养支持，预防内环境紊乱，防止肺部感染、应激性溃疡及双下肢血栓形成等并发症的发生。

2 结果

本组60例患者术中均将血肿清除，手术均顺利完成。术后3个月患者日常生活能力评定（ADL 分级）［6］：Ⅰ级（完全恢复日常生活能力）0例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）9例（15%），Ⅲ级（需他人帮助，扶拐可行走）11例（18．3%），Ⅳ级（卧床但意识清楚）26 例（43．3%），Ⅴ级（植物生存）7 例（11．7%），Ⅵ级（死亡）7例（11．7%）。

3 讨论

高血压脑出血起病急，病情凶险，病死率非常高，是急性脑血管疾病中最严重的一种。随着神经外科的发展，手术治疗出血量较多的高血压脑出血已达成共识，早期手术治疗对患者存活率的提高、病死率的降低是非常重要的［7］。选择一种既能尽早清除血肿，又能降低颅内压的最佳手术方式，是目前神经外科医生关注的热点［8］。对于不同的高血压脑出血患者，在手术指征及手术方式的选择上对预后至关重要。应用立体定向技术治疗脑出血，具有定位精准、损伤小等优点，但有学者认为该手术方式有血肿清除不彻底、不能有效止血、可能再次出血的缺点，而大骨瓣减压可在显微镜直视下将血肿彻底清除，并能充分止血，防止再次出血的发生，并能很好地达到减压的作用。对于已形成脑疝的患者，大骨瓣减压的优势更加明显，术中将蝶骨嵴充分咬去，可充分减压，减轻脑肿胀和脑膨出［9］。标准大骨瓣减压术可充分降低高血压脑出血患者的颅内压，扩大术野，尽量减少对脑组织的损伤，从而最大限度保护受压的脑组织。

本组患者手术均顺利完成，血肿得以充分清除，术中将蝶骨嵴充分咬去，可以使外侧裂静脉及大脑凸面静脉的压迫解除，恢复血液回流，从而减轻脑肿胀和脑膨出，充分减压后可缓解下丘脑及脑干的压迫作用，降低应激性溃疡、中枢性高热及电解质紊乱等并发症的发生，术中应用人工脑膜补片对硬脑膜进行修补，恢复生理解剖结构，可以建立有效的生理屏障，防止脑组织在骨窗缘嵌顿导致的继发脑组织损伤。

综上，标准大骨瓣减压术治疗高血压脑出血，能充分起到减压作用，并能充分暴露手术视野，提高生存率，降低病死率，是目前较成熟及有效的治疗高血压脑出血的方法。

［1］杨期东，周艳宏，王文志，等．中国3个城市社区人群脑卒中死亡及其类型分布特征［J］．中国老年心血管病杂志，2003，5（1）：39-43．

［2］Zhang LF，Yang J，Hong Z，et al．Proportion of different subtypes of stroke in China［J］．Stroke，2003，34（4）：2091-2096．

［3］Broderick JP，Adams HP，Barsan W，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：statemen for healthcare professional from a special writing groups of the stroke Council［J］．Stroke，1999，30（4）：905-915．

［4］吴承远．临床神经外科学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2001：234-238．

［5］江基尧 ．标准外伤大骨瓣开颅术［J］．中华神经外科杂志，1998，14（6）：381．

［6］王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1998：687-689．

［7］吕立权，江基尧．标准外伤大骨瓣开颅术在重性颅脑损伤救治中的应用［J］．国外医学：神经病学神经外科分册，2002，29（3）：204-206．

［8］孙秀海，张振兴．CT 定向钻孔引流术与传统开颅术治疗高血压脑出血448例对比观察［J］．山东医药，2005，15（6）：45-46．

［9］苏彦果，袁发东，李建明，等．高血压脑岀血颅内血肿清除术80例临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（17）：56-57．