后纵隔哑铃型神经源性肿瘤的病理特征 鉴别诊断及外科治疗

沈 颖 张 柘（通讯作者）

湖北咸宁市中心医院 咸宁 437100

本文对后纵隔哑铃型神经源性肿瘤的临床病理特征、诊断、鉴别诊断及外科治疗进行探讨，分析MRI及磁共振检查的价值，现报道如下。

1 资料及方法

1．1 一般资料 2012-01—2013-01我院18 例后纵膈哑铃型神经源性肿瘤患者，男10 例，女8 例；年龄23～61，平均（46．3±5．2）岁；临床症状：胸闷胸痛6例，咳嗽咳痰5例，肢体麻木4例，无症状2例，双下肢瘫痪1例；肿瘤位置：左胸顶2例，右胸顶1例，左上纵隔2例，右上纵隔3例，左下纵隔6例，右下纵隔4例。经X 线检查，患者椎旁圆形或有类圆形阴影，密度较均匀而边界较清晰。CT 检查显示，患者相应椎体椎间孔增大，椎弓根、椎体受压，肿瘤延伸到患者椎管内，5例可见椎体骨质受到破坏，经磁共振检查显示，患者肿瘤为哑铃状且肿瘤侵及椎管内，呈压迫脊髓状态。

1．2 方法 针对患者肿瘤大小、部位及性质实施不同治疗方法，18例患者中10例先行正中切口，对于肿瘤所在的椎间孔上下椎板实施咬开，暴露椎管后游离肿瘤椎管内部分；10例肿瘤位置均在硬膜外，手术实施过程中应严格保护好患者硬脊膜及脊髓，再实施胸部后外侧切口达肩胛角线，胸外暴露肿瘤后实施对患者部分横突、肋骨进行切除，而后实施肿瘤彻底切除。4例以正中切口切除肿瘤椎管内部分，而后以胸腔镜支持下对患者肿瘤椎旁部分实施切除。3例为胸顶颈椎肿瘤，利用颈部斜切口切入联合前正中切口，对患者先实施游离胸顶部肿瘤，游离至椎间孔处，然后对受累椎体实施半椎体切除，显露椎管后对患者椎管内外肿瘤实施彻底切除，而后利用钢板对患者受侵椎体相邻椎体实施固定，将异体骨植入缺损部位。剩余1例因肿瘤椎管内部分较小，只针对患者实施后外侧切口切入，游离至患者椎间孔处，经扩大椎间孔缓慢将椎管内肿瘤向外轻拖，当瘤蒂显露后实施电凝灼烧且给予彻底切除。

2 结果

术后病理证实患者均为后纵隔哑铃型神经源性肿瘤，以神经纤维瘤患者比例最高，共8例（44．4%），其次为神经鞘瘤6例（33．33%），恶性神经鞘瘤3例（16．67%），副神经节瘤1例（5．56%）。术后患者肢体麻木、胸闷、胸痛消失。经6月～2a随访显示，双下肢瘫痪患者仍遗留轻度症状，其他患者均正常生活，且定期行磁共振及CT 复查显示无1例复发。

3 讨论

3．1 后纵隔哑铃型神经源性肿瘤病理特征及相关诊断 从纵膈神经源性肿瘤来看，多数属于良性肿瘤且有完整包膜，不超过10%的患者有恶变倾向［1-2］，多数患者并无明显症状，多为体检发现。而后纵隔哑铃型神经源性肿瘤属于纵隔神经源性肿瘤中特殊的一种，患者肿瘤多来源于肋间神经，肿瘤位置多处于后纵隔脊柱旁，后纵隔神经源性肿瘤在纵膈神经源性肿瘤中的发生率不高于10%，患者肿瘤根蒂可伸展到椎间孔，形状类似哑铃且多压迫患者脊髓，致患者出现相关症状就诊。从患者症状来看，主要受肿瘤源性位置、生长方式及肿瘤对患者组织、脊髓的压迫影响，若肿瘤处于胸内部分，可导致患者发生呼吸困难、咳嗽或胸痛等临床症状，若处于椎管内，则导致脊髓压迫体征、神经痛等，可引发感觉、反射、括约肌功能障碍［3-4］，不排除部分患者并无明显症状表现。在诊断后纵隔哑铃型神经源性肿瘤时，对于椎管内部分易漏诊，因患者多就诊于胸外科，对于脊柱影像学阅查能力不够而易造成漏诊；若因漏诊造成术中才发现椎间孔和椎管后存在肿瘤，通常只能实施胸内部分肿瘤切除，可造成术后短期内再次复发。因此，对于后纵隔哑铃型神经源性肿瘤的诊断应结合CT 检查详细辨认，尤其椎弓根受压、椎体受压、椎间孔扩大等征象应进行严格审查，若发现应即刻行磁共振检查，明确患者椎管内部分体积、肿瘤和脊髓的关系，同时明确患者椎体是否受侵，结合CT 及磁共振检查选择合适的手术。通常患者经MRI检查可见椎管内部分病变通过椎间孔突出到椎旁，椎间孔扩大，且扩大程度不一，T1加权呈等或稍高信号，T2加权呈高信号或混杂信号。

3．2 后纵隔哑铃型神经源性肿瘤外科治疗 传统治疗中多选用二期手术，但目前已逐渐转变为一期手术保证彻底切除椎管内外肿瘤，同时可缩短患者住院时间、降低费用，具有可行性。从一期手术来看，实施的主要由单纯经胸径路及后正中切口联合后外侧切口径路，针对切口的设计应考虑肿瘤体积及位置，特别是患者椎管内部分大小更应有详细考虑，且术前针对椎管内部分肿瘤的切除应有严格设计及讨论，若患者椎间孔有显著扩大、而椎管内部分的肿瘤体积不大可采用单纯经胸径路，扩大椎间孔后，可直接对其进行游离切除，应注意拉牵肿瘤的力度适宜，避免拉牵过程中造成神经根损伤。若患者的椎管内部分较大，可考虑先行后正中切口切入，切除棘突后椎板显露椎管，然后针对椎管内部分实施切除；发现患者肿瘤侵及蛛网膜或硬脊膜，应针对侵及部位打开后实施肿瘤彻底切除，手术过程中应止血彻底，防止患者发生硬膜外血肿，而后于患者肋间横切口实施胸膜内切除椎旁肿瘤，或行胸膜外切除椎旁肿瘤。若患者椎间孔有出血现象，应在未对患者椎间孔打开时严格避免盲目填塞止血或电灼止血，可针对患者肋颈实施部分切除，同时对骨小头进行止血，或通过对椎间孔周围组织实施切除，发现出血点后立刻止血。

综上所述，后纵隔哑铃型神经源性肿瘤患者症状多表现为胸闷胸痛、咳嗽咳痰、肢体麻木，部分患者无明显表现。利用MRI及磁共振检查对诊断及手术选择具有重要指导价值。针对后纵隔哑铃型神经源性肿瘤患者的治疗，手术以正中切口联合胸腔镜辅助可收获较好效果。

［1］李海鹏，张保平，王军岐，等．胸腔镜在纵膈肿瘤切除术中的临床应用价值［J］．实用临床医药杂志，2013，17（1）：58-60．

［2］庄成全．纵膈肿瘤53例外科治疗临床分析［J］．亚太传统医药，2012，8（4）：103-104．

［3］张乐，梁宗英，辛国华，等．16例巨大原发性纵膈肿瘤外科治疗体会［J］．中国中医药科技，2014，21（z1）：115-116．

［4］Liu FY，Wang MQ，Duan F，et al．Combined embolization and surgical resection of a giant mediastinal tumor［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2014，62（3）：265-269．